３．０ＴＭＲＩ３Ｄ－ＷＡＴＳ序列结合抗ＣＣＰ抗体检查对早期ＲＡ腕关节病变的诊断价值

３．０ＴＭＲＩ３Ｄ－ＷＡＴＳ序列结合抗ＣＣＰ抗体检查对早期ＲＡ腕关节病变的诊断价值

颜梅李文方

颜梅李文方（青海省西宁市青海大学附属医院医学影像中心青海西宁８１００００）

【中图分类号】Ｒ５９３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０类风湿关节炎（Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是目前最常见的致残性炎性关节病，世界人口发病率高达１％，我国发病率为０．３３％～０．３８％。近１０年来，由于治疗和诊断技术进步，ＲＡ预后大大改善。在ＲＡ诊疗方面，早期诊断、定量评价、疗效观察是进展最快的领域，ＭＲＩ在这些方面均起到越来越重要的作用，３Ｄ－ＷＡＴＳ及增强序列更确切显示关节软骨病变及早期滑膜炎病变，已成为ＲＡ评价的主要影像学方法。ＣＣＰ抗原在患者体内早期出现，并可刺激Ｔ细胞的增殖，而其抗体的出现与骨关节的损害存在密切的联系。抗ＣＣＰ抗体在ＲＡ患者血清阳性率为７４％，而在ＭＲＩ所示滑膜炎患者的阳性率为８８％，提示抗ＣＣＰ抗体用于ＲＡ的早期诊断有较好的效果。因此，结合抗ＣＣＰ抗体检查与３ＤＷＡＴＳ及增强序列的ＭＲＩ扫描能提高早期ＲＡ腕关节病变的诊断率，做出早发现、早治疗。目前文献尚无早期ＲＡ的确切定义。一般认为出现症状１年内的ＲＡ为早期ＲＡ，但也有研究者将其定义为２～３年内有研究者将发病３个月内者称极早期，６个月内为早期ＲＡ。早期诊断价值在于增加早期治疗的机会有效地阻断病变进一步发展降低致残率。笔者复习文献，将在以下几个方面作一回顾分析与综合，旨在共同提高认识。

１、ＲＡ在３．０ＴＭＲＩ中技术及检查前准备使用Ｐｈｉｌｉｐｓ３．０Ｔ超导型ＭＲ成像仪和膝关节线圈。病人取俯卧标准体位：采用常规ＳＥ序列，定位线与正中矢状面重合，定位线中心对准腕关节。体位要点：患者俯卧位平举过头顶，ＲＡ一般累及双侧腕关节与手，罕见单侧侵犯，因此可行双侧检查，也可仅检查症状明显侧。ＭＲＩ研究最常关注的部位是腕关节，其次是第２～５ＭＣＰ与近侧指间关节。扫描范围包括远侧尺桡关节、腕骨间关节，以及掌指关节、近节指间关节，扫描方位与序列：至少包括两个方位（一般为冠状位与横断位）扫描，ＦＯＶ１６０ｍｍ，Ｔ１ＷＩ及Ｔ２ＷＩ横断位扫描，层厚３．０ｍｍ，Ｔ２ＷＩ－ＳＴＩＲ序列冠状位扫描，Ｔ１ＷＩ冠状位扫描层厚均为２．５ｍｍ，间距１ｍｍ，３Ｄ－ＷＡＴＳ序列冠状位扫描，静脉注射马根维显，Ｔ１ＷＩ加抑脂技术冠状位及横断位扫描。增强扫描是早期ＲＡ腕关节ＭＲＩ检查的必备项目。研究表明，增强ＭＲＩ对半数病人的治疗方案有影响，特别是未确诊临床评价不明或高度可疑为ＲＡ的病人，增强ＭＲＩ有助于修正治疗计划，能更好地显示滑膜炎，并将滑膜病变与周围结构区分开。单纯Ｔ２ＷＩ或ＳＴＩＲ序列易于过高估计滑膜炎，因为Ｔ２序列上难以区别积液与滑膜炎，两者均为高信号。但需注意的是，注射对比剂后应在５ｍｉｎ内完成扫描，否则造影剂可进入滑膜液中，导致判断困难。注射马根维显按每公斤体重０．２ｍｍｏｌ／Ｌ，流速２．０２５ｍｌ／ｓ，延迟１８Ｓ后静推２０ｍｌ盐水跟踪。

２、３Ｄ－ＷＡＴＳ及增强序列ＭＲＩ对早期ＲＡ诊断的评估应用对于ＲＡ病变，ＭＲＩ常规扫描、３Ｄ－ＷＡＴＳ序列及增强扫描更能敏感地检出骨髓水肿（ｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｅｄｅｍａ，ＢＭＥ）、软骨改变、滑膜炎，如对于骨侵蚀的显示早于Ｘ线平片２年，且不同阅片者之间对ＲＡ？ＭＲＩ表现描述的一致性很高，因此便于比较与推广。目前已采用ＲＡ临床实验预后评分（ＯＭＥＲＡＣＴ）与ＲＡ的ＭＲＩ评分系统（ＲＡＭＲＩＳ）两种方法进行量化评估。ＯＭＥＲＡＣＴ－ＲＡＭＲＩＳ评分：（１）骨侵蚀计数（腕和掌指关节分别进行，共２３处）：腕１５处，即桡骨远端、尺骨远端、５处掌骨近端和８处腕骨。掌指关节８处，即第２～５掌骨远端和近侧指骨近端。

（２）滑膜炎评分：根据滑膜的强化半定量分级，可反映滑膜炎严重程度及病变进程。其中腕关节３处，即桡尺＋桡腕；腕骨间；腕掌关节（不包括第１腕掌），最高９分。掌指关节４处，即第２～５指（不包括第１指），最高得分１２分。

滑膜炎评分分级（０～３级）：０级（０分）为不强化或无明显强化；１级（１分）为轻度滑膜炎，滑膜总体积或厚度的１／３有强化；２级（２分）为中度滑膜炎，滑膜总体积或厚度的２／３有强化；３级（３分）为重度滑膜炎，滑膜总体积或厚度全层均强化。

３、ＲＡ病因机制类风湿关节炎（Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ？ａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＲＡ）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗，约７５％的患者在３年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率为０．１８％～１．０７％，其发病具有一定的种族差异，印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾５００万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病，高峰年龄在３０～５０岁左右，一般女性发病多于男性。主要是先天发育不足、饮食、劳逸和情志因素等有密切关系。疾病早期主要表现为滑膜病变，可分为急性和慢性两个阶段。两者之间没有绝对的界限。急性期滑膜及附近的关节囊充血、水肿、增厚，关节腔内出现混浊的积液，关节软组织出血明显肿胀。

慢性期炎症逐渐消退，渗出逐渐吸收，出现肉芽组织增生和血管翳形成。新生的毛细血管及纤维结缔组织增生和机化，使滑膜不规则增厚，并形成许多小绒毛状突伸向关节腔。如炎症反复发作，新生的肉芽组织可逐渐向软骨边缘部扩展，形成匐行性血管翳，继而侵蚀和破坏关节软骨。根据起病缓急程度可分为隐匿性、亚急性和突发性起病三大类；根据发病时受累关节数可分为多关节、少关节、单关节及关节外表现起病。

４、３０ＴＭＲＩ３Ｄ－ＷＡＴＳ及增强序列结合临床抗ＣＣＰ抗体检查对早期类风湿关节炎腕关节病变的诊断价值以往采用Ｘ线检查进行ＲＡ腕关节和手部病变的评价，但Ｘ线不能直接显示滑膜、软骨、韧带、肌腱等结构异常，只能根据关节间隙及骨性关节面改变间接推测。ＭＲＩ用于ＲＡ最重要的原因是克服了上述不足，能早期发现病变并进行量化评估，还可对ＲＡ进行纵向动态观察。ＭＲＩ能更精细地显示滑膜、肌腱、韧带、骨及软骨结构，且无辐射，有利于多次重复检查，尤其有助于对可疑病变鉴别与量化评估，以及亚临床病例定性诊断。目前已采用ＲＡ临床实验预后评分（ＯＭＥＲＡＣＴ）与ＲＡ的ＭＲＩ评分系统（ＲＡＭＲＩＳ）两种方法进行量化评估。研究表明，ＭＲＩ对早期ＲＡ诊断敏感度已达９６％，特异度为９４％。腱鞘滑膜炎迄今尚未对腱鞘滑膜炎予以足够重视。早期ＲＡ更易于累及背侧伸肌的腱鞘滑膜。腱鞘滑膜炎易产生明显临床症状，原因是腱鞘滑膜炎常较关节滑膜炎明显，且背侧伸肌腱鞘滑膜炎常伴肌腱断裂。腱鞘滑膜炎ＭＲＩ表现为腱鞘滑膜增厚、积液及异常强化。正常人腱鞘即可有少许液体，与ＲＡ不同的是，正常人腱鞘滑膜内液体的厚度小于相应滑膜厚度或少于１ｍｍ，且无强化。腱鞘滑膜炎的ＭＲＩ表现为Ｔ１ＷＩ及Ｔ２ＷＩ信号增高，增强扫描显示腱鞘环周性滑膜增厚及明显强化。肌腱断裂则表现为肌腱增粗、变薄或完全中断。病理学上ＢＭＥ表现为淋巴细胞浸润、骨母细胞及血管内皮细胞增生，进而出现关节面侵蚀，增强ＭＲＩ显示ＢＭＥ区强化的基础是新生毛细血管及血管壁的通透性增大有关ＲＡ预后的ＢＭＥ区增强研究指标包括增强曲线、信号增加程度以及强化斜率。研究表明，ＲＡ的ＢＭＥ区强化程度及斜率均明显高于正常骨髓，可重复性好，可用作监测病变进展及疗效观察的指标。早期ＲＡ的ＢＭＥ出现率为３９％～７５％，也有研究认为所有早期ＲＡ均可见ＢＭＥ。ＢＭＥ为早期骨吸收时破骨细胞活动所致。ＭＲＩ表现为边缘模糊的异常信号，Ｔ１ＷＩ为低信号，增强Ｔ１ＷＩ可见强化，有时显ＢＭＥ优于平扫；Ｔ２序列为高信号。累及部位常在软骨下骨质，如ＭＣＰ或指间关节近侧，累及腕骨时常为多个关节面。ＢＭＥ征象加上实验室指标有助于确定疾病的分期和预后。ＢＭＥ伴血沉（ＥＳＲ）加快及ＣＲＰ增高说明病变为急性期。ＲＡ病人都有不同程度的滑膜增厚和（或）血管翳形成，而滑膜炎评分在两者间无明显异常，提示滑膜炎是早期ＲＡ的典型病变。ＲＡ的骨髓水肿、骨侵蚀和滑膜炎征象需和痛风关节炎、银屑病关节炎、骨关节炎等疾病鉴别，痛风性关节炎可凭借特征性的病程、痛风石与ＲＡ鉴别。银屑病关节炎的显著特点是典型皮肤表现、附着点异常。骨关节炎可依据关节受累部位、软骨改变综合判断，需注意晚期也可以有滑膜改变。

总之，手及腕关节ＭＲＩ对类风湿关节炎的早期诊断具有重要的诊断价值。

骨髓水肿、骨侵蚀和滑膜炎征象是类风湿关节炎主要的ＭＲＩ表现，骨髓水肿和骨侵蚀的程度是判断早期类风湿关节炎严重程度的重要依据。

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