后腹腔镜输尿管切开取石术120例临床分析

后腹腔镜输尿管切开取石术120例临床分析

史力张力峰通讯作者邹建纲陈静左立潘敏杰

南京医科大学附属常州第二人民医院泌尿外科213003

【摘要】目的评价后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管结石的疗效和临床体会。方法采用腹腔镜经后腹膜径路输尿管切开取石术治疗输尿管结石患者120例，其中包括输尿管上段结石77例、中段结石38例和5例下段结石，结石直径0.8～3.0cm。结石并发输尿管息肉25例，并发尿路上皮癌1例。采用全身麻醉，输尿管息肉予以切除，可疑组织送检病理。结果共有116例输尿管结石采取该术式，4例中转开放手术取石，手术时间30~250min，平均82min，合并输尿管息肉者均手术成功，合并尿路上皮癌者加行半尿路切除术，8例术中未留置双J管，其中3例术后出现尿漏，行膀胱镜下双J管置入术后好转，所有患者肾积水均有不同程度的好转和痊愈，无输尿管狭窄和结石复发。结论后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管结石安全且有效的治疗方法。

【关键词】输尿管结石；后腹腔镜；输尿管切开取石术

Retroperitoneallaparoscopicureterolithotomyforureteralcalculi(Reportof120cases)

SHILi,ZHANGLi-feng,ZOUJian-gang,CHENJing,ZUOLi,PANMin-jie,.DepartmentofUrologySurgery,ChangzhouNo.2People’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheefficacyofretroperitoneallaparoscopicureterolithotomyforureteralcalculi.MethodsRetroperitoneallaparoscopicureterolithotomywascarriedoutin120patientswith77upperureteralcalculus,38middleureteralstoneand5distalureteralcalculus.25caseswerecombinedwithureteralpolyps.1casecombinedwithurothelialcarcinoma.Sizeofthecalculirangedfrom0.8~3.0cm.Results116patientsunderwentretroperitoneallaparoscopicureterolithotomysuccessfullyinourstudy.4caseswereconvertedtoopenoperation.Theoperationtimerangedfrom30-250min(mean82min).Ureteralpolypsweresuccessfullyremovedandthepathologicreportwasbenign.3casesoccurredurineleakageandthedoubleJstentwasutilized.ConclusionRetroperitoneallaparoscopicureterolithotomyisaneffectiveandsafetreatmentformostpartoftheureteralcalculi.

[Keywords]ureteralcalculi,laparoscopy,ureterolithotomy

近年来随着腔内泌尿外科技术的日趋发展，经后腹腔镜输尿管切开取石术成为治疗输尿管结石的一种重要方法。我院在2009年01月至2014年03月期间，采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗120例不同位置的输尿管结石。现对于该术式的疗效以及安全性进行评价，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组共120例，男71例，女49例，年龄19～77岁，平均43.2岁；输尿管上段结石77例，中段结石38例，下段结石5例；右输尿管结石61例，左输尿管结石57例，双侧输尿管结石2例；结石直径0.8～3.0cm，平均2.6mm，病程0.1～5.6年，其中轻度肾积水37例，中重度肾积水83例。所有患者均住院治疗，经B超，腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)或CT检查以明确诊断。结石并发输尿管息肉25例。32例患者术前曾行体外冲击波碎石（ESWL）术，效果不明显。11例为输尿管中下段结石，行输尿管镜取石术失败后改行腹腔镜手术。

1.2.手术方法

术前常规摄KUB片行结石定位，留置导尿管后夹闭，采用全身麻醉下施行手术，健侧卧位，腰部垫高。于腋中线髂嵴上大约一横指处切开2.0cm横切口，以血管钳交叉钝性分离肌层至腰背筋膜，经切口置入自制带导管水囊，充气约500ml以撑开腹膜后间隙。随后行腋后线12肋缘下，腋前线肋缘下穿刺，可依据术前KUB片结石位置适当上下调整穿刺点。腋前线略低于第一通道水平，腋后线位置略高以便操作。穿刺后分别置入10mm，10mm，5mm曲卡（Trocar）。外接二氧化碳气腹机，充气体使气压达2kPa左右。置入腹腔镜监视器以及腔内操作器械，监视器上见淡黄色毛玻璃样图像，证实在腹膜后脂肪腔隙内，清理后腹膜脂肪，暴露肾周筋膜。将后腹壁腹膜、腰大肌交界线为标志进行分离，沿腰大肌表面在肾脏背侧向深处游离，找到输尿管及结石后再进一步游离，暴露结石段输尿管后用尖刀片或电凝针在结石上方纵行切开输尿管0.5~1.0cm，以分离钳沿输尿管壁游离松动结石后一并取出，探查输尿管，发现息肉行切除，较大息肉送病理切片。将带导丝的双J管经腋后线肋缘下曲卡置入后腹腔，远端插入膀胱，拔除导丝，用手按压膀胱区，可见膀胱内尿液自双J管溢出，证实下段已进入膀胱。随后将近端双J管推送入肾盂。用4-0可吸收缝线间断缝合输尿管l～2针，松开原先夹闭的导尿管，不久后可见尿液由黄色变为淡红色，进一步证实双J管在位通畅。经穿刺点留置后腹膜引流管一根，缝合切口。术后1月左右复查B超或KUB检查评价双J管位置，结石排出情况及手术效果。

2.结果

本组共有116例手术成功，手术时间30~250min，平均82min，术中出血量10~150ml，平均38.1ml，结石并发输尿管炎性息肉25例，并发尿路上皮癌1例。本组有6例输尿管上段结石术中结石滑入肾盂，4例经穿刺曲卡置入输尿管镜设备行取石成功。本组共有4例中转开放手术取石，其中2例为上段输尿管结石滑入肾盂，各种腔内器械取石失败，1例损伤肾门血管，腔镜下止血失败，1例为远段输尿管结石。术后2～5天拔出引流管，术后6~8天拔出导尿管，术后2~4周拔除双J管。8例患者术中未留置双J管，其中3例术后出现尿漏，后腹膜引流管持续引流出较多淡血性液体，在局部麻醉下行膀胱镜双J管置入术后好转，术后4周拔除双J管。术后随访1个月～2年，所有患者肾积水均有不同程度的好转和痊愈，无输尿管狭窄和结石复发。

3.讨论

随着腔内泌尿外科技术的发展，经后腹腔镜输尿管切开取石术为输尿管结石治疗的选择提供广阔的前景[1-2]。目前，输尿管结石的常见治疗方法包括ESWL，输尿管镜碎石取石术（URL），腹腔镜输尿管切开取石术（经腹或经后腹膜径路），开放手术。由于结石长期停滞于输尿管内，可刺激输尿管黏膜产生继发病理性改变，如炎性息肉、肉芽包裹，长期慢性炎症可致输尿管发生狭窄甚至癌变，使ESWL和URL术疗效欠佳。另外，在行URL术过程中若发现输尿管息肉多只能以钬激光灼烧，不能收集完整标本行病理切片。本研究中结石并发输尿管炎性息肉25例，并发尿路上皮癌1例。有研究表明[3-7]结石长期机械性刺激可导致泌尿系上皮和腺上皮化生，继而发生尿路上皮肿瘤。行腹腔镜手术可较完整切除肿块，必要时可送检快速病理以便进一步治疗。除此之外，有些结石以下输尿管狭窄明显，ESWL治疗后结石难以排出，输尿管镜手术亦较困难，为及时解除尿路梗阻防治感染，挽救肾功能，手术取石是较为理想的选择。传统的开放手术创伤较大，术后恢复时间长；经腹膜径路腹腔镜手术对肠道的影响较大，因而本研究采用经后腹膜径路行输尿管切开取石术，避免输尿管切开后尿液污染腹腔和腹腔脏器的损伤，减少术后腹腔粘连和感染的几率。但也有一定的局限性，后腹腔空间较小，需人为自制水囊扩充，在行曲卡穿刺和手术操作的过程中因避免损伤腹膜，一旦损伤腹膜，气体进入腹腔后大大影响手术进程。

在施行后腹腔镜输尿管切开取石术中，笔者认为顺利找到输尿管并发现结石是手术的关健：腰大肌、肾下极和腹壁后腹膜是探查输尿管和结石的重要标志，术中打开肾周筋膜后应当沿腰大肌表面在肾脏背侧向深处游离，结石段输尿管多比较膨大，近端输尿管扩张，远端输尿管变细，分离钳探查时有触碰硬物感。有些上段输尿管结石活动度高，处理时应避免将结石滑入肾盂，若出现此类情况，可经穿刺曲卡置入输尿管镜设备行取石，无效后需中转开放手术。倘若寻找输尿管有困难，可术前经膀胱镜置入输尿管导管至结石下方，术中仅需适当活动输尿管导管。在取出结石后应常规探查输尿管下段有无息肉及新生物，若发现输尿管息肉应以超声刀或电凝钩切除，必要时需送检病理以明确诊断，随后在输尿管内放置双J管。本组采用带导丝的双J管经输尿管切口置入，先将双J管置进膀胱，拔出导丝后按压充盈的膀胱可见膀胱内尿液自双J管溢出，随后将双J管另一段送入肾盂，必要时可在导丝的引导下进行。本组有8例患者因输尿管切口小术中未留置双J管，其中3例术后出现尿漏，后腹膜引流管持续引流出较多淡血性液体，在局部麻醉下行膀胱镜双J管置入，当时摄KUB片提示内支架管在位，术后4周拔除双J管，随访1~2年未出现其他并发症。提示术中留置输尿管内支架管（双J管）是很有必要的。

后腹腔镜输尿管切开取石术的主要手术并发症包括：输尿管狭窄，出血，结石残留，尿漏等[8-9]。本研究体会到应尽量以较小的切口切开输尿管，在缝合输尿管时采用间断缝合的方法，一般缝合输尿管壁的浆肌层以保证输尿管腔有足够的内径，减少术后吻合口狭窄的发生率。术中应尽量保持手术视野的清晰，扩张腹膜后间隙，清理腹膜后脂肪。处理输尿管上段结石时应注意避开肾门血管，在术中若出现出血等引起视野模糊时禁忌盲目操作以避免造成进一步损伤。较明显的出血难以控制应及时终止操作，中转开放手术是合理的选择。另外，本文有1例输尿管上段结石患者在接受手术取石术中发现合并尿路上皮癌，术中快速病理明确恶性病变，经与患者家属沟通后加做半尿路切除术，术后病理为高级别尿路上皮癌。表明后腹腔镜输尿管切开取石术对于复杂性的输尿管结石也是可选的。总而言之，本研究结果表明，后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管结石安全、微创、有效的手术方法，该术式术中出血量少，手术时间短，患者离床活动时间早，具有良好的优越性。

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第一作者：史力，医师，硕士研究生，213003常州市兴隆巷29号，南京医科大学附属常州第二人民医院泌尿外科13775637816