β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的作用

β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的作用

杨明喜于国防周世广

杨明喜于国防周世广（即墨市第三人民医院内科山东即墨266232）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0132-02

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病发展至晚期或终末期的表现，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。在过去10余年中，心衰的治疗有了根本性转变，β受体阻滞剂(β-RB)成功用于CHF的治疗就是这一治疗理念发生根本性转变的范例。本文就β-RB在CHF治疗中的作用作一简述。

1β受体阻滞剂防治慢性心力衰竭的临床证据

β-RB具有很强的负性肌力作用，以往被禁用于心力衰竭的治疗。自1975年瑞典医生WaagsteinF等应用美托洛尔治疗CHF临床研究结果显示心功能改善以后，β-RB治疗心衰的研究越来越广泛和深入。迄今已有20个以上的安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β-RB，入选者LVEF<35%-45%，NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级，包括病情稳定的Ⅳ级和心肌梗死后心衰患者，结果证实：长期应用β-RB能改善心衰的临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率，且显著降低猝死率41%-44%。

为研究β-RB对老年患者和/或严重心衰患者的治疗效果，意大利BRING-UP2研究，选择年龄≥70岁和/或LVEF<25%、休息时有心衰症状的患者1518例，应用卡维地洛治疗，结果显示：卡维地洛能降低老年心衰的死亡率以及改善严重心衰的预后，且不增加不良事件的危险。研究表明，老年人、较严重的心衰及合并一些特殊情况的心衰病人，只要合理应用β-RB治疗是安全有效的。

β-RB和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在CHF治疗中的协同作用已被证实，β-RB能够在单用ACEI的基础上使总死亡率、住院率进一步降低，尤其在降低心源性猝死方面效果更加明显。

2β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的作用机制

2.1抑制神经内分泌的过度激活，抑制或逆转心室重构心室重构是CHF发生发展的基本机制,而交感神经系统（SNS）和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的过度激活是导致心室重构的主要原因，心衰时交感神经兴奋，同时又激活了RAAS，使体内产生大量的儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、醛固酮等，使心率加快，外周血管阻力增加，水钠潴留等，导致心脏前后负荷增加，使心功能进一步恶化，长期作用可使心脏扩大、心肌肥厚、心室重构。高浓度的儿茶酚胺可使心肌收缩蛋白表型向胎儿时期转化，使心肌细胞蛋白含量增加，心肌细胞肥大[1]。高浓度的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）可促进心肌成纤维细胞分泌成纤维细胞因子和转化因子等，促进成纤维细胞增生后分泌胶原种类的变化，导致心肌肥厚、心肌纤维化、心室重构[2]。

动物试验和临床研究证实,β-RB能够明显抑制心肌肥厚后心机重构，改善心功能。

2.2上调β受体密度研究证明β受体能够明显抑制心衰患者儿茶酚胺的分泌，降低循环中的NE水平，上调β受体密度，抑制Gi蛋白活性，恢复β受体功能，从而改善心功能。

2.3改善心肌缺血，防治心律失常临床研究证实，β-RB能够明显改善心衰病人心肌缺血，改善心功能。β-RB改善心肌缺血的主要机制是：（1）阻断心脏β受体，减慢心率，延长心室舒张期，增加冠脉灌注时间，抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量。（2）抑制儿茶酚胺的过度分泌，阻止了由于高浓度儿茶酚胺对心肌的损害和缺血的加重。（3）促进缺血心肌血管增生，保护血管内皮，抑制血小板聚集，降低血液粘稠度。

研究证实，β-RB对心衰时的多种心律失常有明显的治疗效果，并能减少室速、室颤等恶性心律失常的发生，降低心衰猝死的发生率，改善CHF患者的预后。β-RB治疗心衰时心律失常的主要机制是：（1）降低窦房结的自律性，延长房室结的有效不应期，抑制房室结及其旁路的传导；（2）抑制交感神经活性，抑制儿茶酚胺的过度分泌，阻断β受体，防止高水平儿茶酚胺对心肌的毒性作用。

2.4抑制机体炎症反应β-RB治疗心衰时心律失常的主要机制是：（1）降低窦房结的自律性，延长房室结的有效不应期，抑制房室结及其旁路的传导；（2）抑制交感神经活性，抑制儿茶酚胺的过度分泌，阻断β受体，防止高水平儿茶酚胺对心肌的毒性作用。炎症性细胞因子在调节心脏结构和功能中起重要作用，TNF-α、IL-1β、IL-6在心力衰竭患者循环和心肌组织中的水平明显升高，并且与疾病的严重程度正相关。试验发现，早期应用β-RB治疗急性心肌梗死大鼠可以降低心肌TNF-α和IL-1β基因和蛋白的表达，显著增加IL-10的表达，IL-10是一种抗炎性细胞因子，可以抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的表达并减轻炎症反应，β-RB治疗后心肌组织TNF-α蛋白的表达与心脏功能指标LVEDd呈明显正相关，提示β-RB改善心功能的作用可能与其降低心肌细胞促炎细胞因子和升高抗炎因子的免疫药理学作用有关。

参考文献

[1]孙冰，付锦，张一娜.去甲肾上腺素诱导心肌细胞肥大的机制.临床心血管杂志，2004，20（4）：35-37.

[2]王新风，张广道.心肌成纤维细胞分泌生长因子在心机重塑中的作用.国外医学，心血管分册，2002，29（2）.