不同方法治疗玻切术后后发障出现视网膜脱离的临床分析

不同方法治疗玻切术后后发障出现视网膜脱离的临床分析

王科代艳乔岗张然

（绵阳中心医院四川绵阳621000）

【摘要】目的：对比Nd：YAG激光切开后囊膜与23G玻切经睫状体平坦部切开后囊膜后出现视网膜脱离的发生率。方法：回顾性分析98例玻璃体切除术后（II期白内障超声乳化吸出或联合人工晶体植入）后发障患者，53例后发障患者经Nd：YAG激光切开后囊膜，45例后发障患者经23G玻切经睫状体平坦部切开后囊膜。结果：53例经激光治疗的后发障患者，10例（18.9%）患者在随访1~12个月期间出现视网膜脱离，45例经睫状体平坦部切除后囊膜患者随访1~12个月期间有3例（6.7%）出现视网膜脱离。结论：23G玻切经睫状体平坦部后囊膜切开术对玻璃体切除手术后后发性白内障治疗较Nd：YAG激光切开后囊膜减少了视网膜脱离并发症的发生，可以作为一种更加安全有效的治疗选择。

【关键词】后发性白内障；Nd：YAG激光；23G；玻璃体切除术

【中图分类号】R779【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0638-02

【Abstract】Objective:TocomparetheNd:YAGlaserposteriorcapsulotomyand23Gcapsulotomyforposteriorcapsuleopacification(PCO)aftervitrectomyoftheincidenceofretinaldetachment.Methods:The98casesofposteriorcapsuleopacificationaftervitrectomy（secondaryphacoemulsificationorcombinedwithintraocularartificiallensimplantation）wereretrospectivelyanalyzed,53patientsreceivedNd:YAGcapsulotomy，and45patientsreceived23Gtransconjunctivalsuturelessvitrectomy.Result:In53patientsoflasertreatment,retinaldetachmentin10cases(18.9%)patientsduringthefollow-upof1~12months,in45patientsof23Gtransconiunctivalsuturelessvitrectomy,retinaldetachmentin3cases(6.7%)patientsduringthefollow-upof1~12months．Conclusion:The23GtransconiunctivalsuturelessvitrectomytechniquetoremovePCOissafe,effectiveandhaslesscomplicationofretinaldetachmentthanNd:YAGlasercapsulotomy,whichcanbeanalternativeformforPCO.

【Keywords】posteriorcapsuleopacification；Nd：YAGlaser；23G；vitrectomy

随着玻璃体切除手术的开展，同期行白内障超声乳化联合人工晶体植入的手术及二期行白内障超声乳化联合人工晶体植入手术的患者逐渐增多，此类患者发生后发障的情况已较为常见。因为此类患者多为眼底疾病及外伤所致，后囊膜混浊的情况发生较早且更为复杂。Nd：YAG激光治疗后发性白内障是较为普遍的治疗方法，23G玻切经睫状体平坦部切开后囊膜治疗后发性白内障随着玻切技术的发展也已逐渐开展。本研究回顾性分析Nd：YAG激光治疗后发性白内障53例及23G玻切经睫状体平坦部切除后发性白内障45例的患者资料，总结2种不同治疗方法出现视网膜脱离的情况。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析绵阳市中心医院眼科2011年1月至2014年3月期间共98例因眼底疾病及眼外伤接受玻璃体切除手术治疗（二期行白内障超声乳化联合人工晶体植入手术，患者均无晶体后囊膜破裂的情况）的后发性白内障患者，53例患者接受Nd：YAG激光切开后囊膜治疗；45例接受经睫状体平坦部双通道23G玻切头切开混浊的后囊膜治疗。53例接受激光治疗患者中，男性30例，女性23例，年龄26~72岁，平均年龄53岁；45例经睫状体平坦部23G玻切头切口后囊膜混浊中，男26例，女19例，年龄23~69岁，平均年龄51岁。

1.2方法

所有患者均完善术前常规眼科检查，并记录患者视力、眼压、角膜、虹膜、IOL、囊袋情况。托吡卡胺充分散瞳，前置镜及三面镜查眼底，眼底模糊不清的患者均行眼部B超详细检查，所有98例患者术前均未发现视网膜脱离情况。

玻璃体切除手术及白内障超声乳化或联合人工晶体植入手术均由经验丰富同一眼底外科手术医师及白内障手术医师完成。手术中未出现晶体囊膜损伤及后囊膜破裂的并发症，术后眼底视网膜平伏，人工晶体位置正。Nd：YAG激光后囊膜切开由经验丰富的同一医师完成，治疗时间为二期白内障术后3月~2年，平均时间7.1个月。激光能量0.6~2.0mJ，对囊膜较薄者可采用中央十字切开，若囊膜较厚，环形切开，直径约3mm。23G经睫状体平坦部切开后囊膜由同一眼底外科医师完成，治疗时间为二期白内障术后1月~2年，平均时间6.3个月。常规球后麻醉，建立角膜缘后3.5mm的玻切双通道，23G玻切头切除以视轴为中心直径约3~4mm大小的后囊膜。并同时于切除囊膜及前段残留的玻璃体皮质后顶压检查周边视网膜情况。

Nd：YAG激光术后无激素使用禁忌者常规使用激素眼液点眼抗炎，监测眼压情况，眼压升高予以噻吗洛尔眼液点眼降眼液，必要时可予以醋甲唑胺控制眼压。23G经睫状体平坦部切开后囊膜术后予以妥布霉素地塞米松眼液点眼控制炎症预防感染，根据眼压情况给予相应治疗。术后1天，1周，半月，1月，3月随访，3月后2~3月定期随访。记录视力、眼压、角膜、虹膜、IOL、囊袋情况。重点托吡卡胺散瞳前置镜或三面镜检查眼底情况。必要时可行OCT了解黄斑情况。

2结果

两组患者术后视网膜脱离发生率对比情况见表1。

表1不同手术方式治疗玻璃体切除术后后发障患者的视网膜脱离发生情况

手术例数视网膜脱离发生例数视网膜脱离发生率

Nd:YAG激光后囊切开术531018.9%

23G经睫状体平坦部双通道后囊切开术4536.7%

P=0.0075（P<0.05，差异有统计学意义，23G经睫状体平坦部双通道后囊切开术后视网膜脱离发生率较Nd:YAG激光后囊切开术更低。）

3讨论

Nd：YAG激光后囊膜切开是临床治疗后发性白内障成熟而有效的方法[1]，虽然Nd：YAG激光能有效解决后囊混浊问题，但会增加眼压升高、黄斑囊样水肿及视网膜脱离等风险，文献报道，Nd：YAG激光术后视网膜裂孔、脱离的发生率增加4.9倍[2]常规白内障术后后发障行激光治疗后视网膜脱离是严重影响视力的并发症之一，发生率达0.08%~4.9%[4]。而且，Nd：YAG激光治疗过程中可能损伤人工晶状体[2]。本研究的病例是玻璃体切除术后的患者，此类患者因视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、玻璃体积血、眼外伤等疾病曾行玻璃体切除手术治疗，在行Nd：YAG激光后囊膜切开术后发生视网膜脱离达18.9%，明显高于未行玻璃体切除手术的后发障患者发生机率。

Nd：YAG激光后囊膜切开是成熟、有效的后发性白内障治疗方法，相对23G经睫状体平坦部双通道切开后囊膜手术创伤小，但发生视网膜脱离并发症的机率相对后者较高。分析可能有以下可能的原因：（1）本研究的患者在首次玻璃体切除治疗眼底疾病时，在切除前段玻璃体时由于晶状体的存在，为避免损伤晶状体致前段玻璃体切除不完全，在晶状体后及周边可能残留较多的玻璃体皮质，行Nd：YAG激光后囊膜切开术后，玻璃体皮质前移[3]，以及炎性刺激玻璃体发生增殖，对视网膜造成牵拉，特别是周边的视网膜受到牵连后出现裂孔的可能性增加。（2）由于部分后囊膜混浊严重，且因为需保证人工晶体的稳定性，激光切开后囊膜的直径约3mm，导致术后周边视网膜在前置镜或三面镜检查眼底时周边视网膜情况仍不能窥清，不能发现可能存在的视网膜病变，予以及时的视网膜光凝等预防措施，随着病情的发展而出现视网膜裂孔及牵拉性视网膜脱离。2000年Richardson[5]等研究仍发现裂孔遗漏是玻璃体切割术后视网膜再脱离的最普遍原因，因此我们强调术中详细检查周边视网膜的必要性和重要性。（3）部分患者后囊膜混浊非常严重或机化膜厚重，则需要激光能量相应增大，爆破的次数增加，所形成的冲击波对眼内的影响也相应增加[6]。

23G玻切系统是在传统的玻璃体手术系统基础上改进的新的微创显微手术系统，手术切口仅0.6mm，切开由套管保护，避免了器械反复进出对巩膜和睫状体的损伤，因此能减少手术创口出血、切口纤维血管内生、切口附近组织对玻璃体基底部的牵引、周边部视网膜裂孔发生等与切口有关的手术并发症的发生。该系统的另一个优点在于不需要剪开球结膜，术后不需要缝合，简化了手术操作，节省了手术时间，提高了术后的舒适度。笔者使用是AlconConsellation玻切系统，能够提供更高的切割频率及更高的负压，我们发现在晶状体后囊膜切开过程中切开口范围可控，切开口边缘圆而规则，不易发生放射状撕裂。特别对于年轻患者或眼外伤患者，后囊膜混浊严重机化厚重的也能较顺利切开。在切开的同时切除前段残留的玻璃体皮质，消除了其对晶状体上皮细胞移行和黏附所起的支架作用，将视轴区再次发生混浊的危险性降到最低[7]。切除前段残留的玻璃体避免了玻璃体增殖及机化对视网膜造成的牵拉，降低了由此导致视网膜脱离的风险。切除混浊的晶体后囊膜后还可使用23G氙灯光纤配合周边部的巩膜外顶压检查周边视网膜情况，及时发现周边部视网膜可能存在的病变，及早予以预防措施，减少了术后发生视网膜脱离的风险。本研究中45例经23G手术治疗后发性白内障的患者100%成功切开后囊膜，无1例损伤人工晶体光学部位，患者术后满意度较高。随访期间未发现角膜水肿、切口渗漏、高眼压及晶状体后囊膜切开区再次混浊等并发症。

通过本组病例的研究，我们认为，23G经睫状体平坦部双通道切开后囊膜治疗玻璃体切除术后后发性白内障安全、有效、便捷，减少了术后反应，比较Nd：YAG激光后囊膜切开手术，减少了视网膜脱离这一严重并发症的发生率。因本组病例数相对较少，远期疗效仍有待进一步观察。

参考文献：

[1]李娟娟,黎铧,吴敏等.Nd：YAG激光治疗后发性白内障术后眼底并发症的临床观察.眼科研究2010:28(4):365—367

[2]陈迎月,陈永和.后发性白内障Nd:YAG激光治疗的分析.国际眼科杂志2012;12(10):1937—1939

[3]WerblinTP,KriderD．Anotherviewofneodymium:YAGcapsulotomy[J].JCataractRefractSurg,2006，32(3):373—374

[4]魏文斌.Nd:YAG激光后囊膜切开术后的视网膜脱离[J].国外医学眼科学分册,1996,20:1—6

[5]RtchardsonEC,VermaS,GreenWT,WoonH,ChtgnellAH.Primaryvitrectomyforrhegraatogenousretinaldetachment:ananadysisoffailure[J].EurJOphthalmol2000;10:160—166

[6]邓志峰,张洪娟.降低Nd:YAG激光后囊切开术术后视网膜脱离发生率的I15床探讨[J].中国激光医学杂志,2010,19(5):296—299

[7]林英杰,梁先军,何锦贤等.25G玻璃体手术治疗儿童后发性白内障[J].临床眼科杂志2010;18(6):549—551