旋入式自锁髓内钉取出困难原因分析及处理方法

旋入式自锁髓内钉取出困难原因分析及处理方法

张武张仲子赵烽

张武张仲子赵烽

（昆明医科大学附属延安医院骨科云南昆明650051）

【摘要】目的分析旋入式自锁髓内钉取出困难的原因，总结处理方法及预防措施。方法2008年6月-2014年2月我院共行旋入式自锁髓内钉取出术320例，记录手术时间、出血量，记录手术取出内固定困难原因及采取的措施。结果320例患者中，184例内固定取出顺利，手术时间15-50min，出血量5-60ml，136例内固定取出困难，其中5例内固定残留。手术时间60-210min，出血量50-300ml。结论旋入式自锁髓内钉治疗四肢骨折存在内固定取出困难的风险，避免医源性因素和术中改变手术措施，可增加内固定取出几率。

【关键词】旋入式自锁髓内钉内固定取出术骨折

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0078-02

旋入式自锁髓内钉治疗四肢长管状骨骨折，取得了良好的临床疗效，在过去的十年里，应用广泛[1,2,3]。但随着内固定取出手术病例的增加，其内固定相关并发症逐渐突显。本文分析了我科旋入式自锁髓内钉内固定取出时存在的问题，总结了处理方法和预防措施。

1材料与方法

1.1临床资料

2008年6月-2014年2月我院共行旋入式自锁髓内钉取出术320例，其中股骨153例，胫骨117例，肱骨50例；男192例，女128例，年龄17-75岁，平均42岁。回顾性分析患者术中情况。

1.2观察指标

手术一般情况：包括手术时间，手术出血量。内固定取出困难原因，及手术中处理方法。

1.3统计学处理采用SPSS10.0软件进行统计学分析，采用t检验。

2结果

2.1手术一般情况

320例患者中，根据内固定取出是否困难分为两组，两组手术一般情况见表1。取出困难比例高达42.5%。

表1手术一般情况(x-±s)

3讨论

3.1旋入式自锁髓内钉的结构及与其取出困难的关系

旋入式自锁髓内钉由主钉、锁针组成。主钉两端带有不同螺距的螺纹，其中远端螺纹深0.8～1.2mm，螺距5mm，近端螺纹深0.8～3mm，螺距4mm，均为松质骨螺纹。尾端有内螺纹及连接卡口供旋入手柄连接。主钉侧面有宽3mm的槽，槽深为1/2主钉直径+1.5mm，槽距尖端5～80mm逐渐变浅斜出，锁针较主钉长10mm，厚2.8mm，宽为1/2主钉直径+2.5mm，全段单面侧刃，近端50mm侧刃逐渐增宽呈翼状，尾端有孔与打拔器连接。锁针沿主钉槽进入髓腔，置入后，其近端翼刃嵌入近端骨质，远端沿斜槽穿出、分叉，并刺入远端骨质；锁针分叉后，使远端径线增大，并向侧方崩开，使全段侧刃卡住髓腔内壁，形成自锁[4]。旋入钉的主钉双螺纹结构，使进骨折断端纵向加压，为骨折的稳定性提供了良好的基础，但由于骨折愈合后，骨质填充于螺纹间隙，如果骨质与螺纹结合过紧，将导致主钉拧出困难。通常情况下，锁片在置入时，要求锁针尾部与主钉尾部平齐，或高于主钉尾部1-2mm，如果锁针置入过深，将导致锁针尾部的侧孔嵌入主钉侧槽中，导致锁针打拔器的挂钩不能置入，导致锁针取出困难。另一方面，锁片取出时应力集中在锁片尾部的侧孔，容易导致锁片尾部断裂，致使锁片与主钉取出困难，且锁片在髓腔内的全段自锁设计，也为锁片取出增加了阻力，一旦锁针卡压过紧，如强行打拔，将导致锁针侧孔处断裂，容易造成锁针无法取出的局面。

3.2旋入式自锁髓内钉取出困难的对策

针对旋入式自锁髓内钉的结构特点及固定机制，在内固定取出困难时，应分析原因，然后采取针对性措施，可有效避免内固定取出困难导致的内固定残留。但由于旋入式自锁髓内钉取出困难的发生率较高，术前应与患者有效沟通，术中取内固定时会增加额外的损伤，比如附加皮肤切口、部分骨质切除等，甚至存在内固定残留的可能。对于内固定取出困难，我们总结了部分经验：（1）旋入钉整体进钉过深：这种情况下，钉尾部会被骨质覆盖，通常通过骨凿凿除钉尾周围骨质，显露锁片及主钉后，可顺利取出内固定。（2）主钉与骨质结合过紧：针对主钉与骨质结合过紧，普通旋入手柄与主钉连接卡口安装后，主钉却无法拧动的情况，器械厂家配置了套筒扳手，术中需用骨凿凿除主钉近段周围骨质，为套筒扳手置入预留空间，套管扳手置入后，主钉通常可以拧出，如果拧动过程阻力较大，应避免粗暴用力，可于主钉远端螺纹骨质表面开槽，显露螺纹部分的侧面，使螺钉与骨质结合面松动，利于主钉拧出。（3）锁针卡压过紧：如果锁片与骨质卡压过紧，导致锁针打拔困难，应避免蛮力，因为一旦锁针尚未退出而锁针侧孔断裂，将导致内固定无法取出[5]。此时可在透视引导下，于远端锁针沿主钉斜槽穿出、分叉处切开，骨质表面纵向开槽，使锁针远端松动后，再打拔、取出锁针。本组40例锁针卡压过紧，39例采用此方法均顺利取出。1例胫骨骨折愈合后取锁针是，锁针退出一半后卡紧，无法退出或重新置入，虽然理论上同样可于锁针尖部卡紧处开槽松动锁针后取出，但与家属沟通后，家属放弃取出固定，于主钉尾部截断锁针，放弃取出，内固定残留。（4）锁针深于主钉、侧孔不能显露：由于锁针位置过深，导致锁针侧孔不能完全，无法安装打拔器，此时，可先用钢丝套过侧孔暴露部分，打拔钢丝，如锁针松动退出，侧孔完全暴露，再安装打拔器，取出锁针。如锁针与骨质卡压过紧，可遵循锁针与骨质卡压过紧的方法进行处理，同时于锁针远端逆行敲击锁针，使其尾部退出。本组30例，有两例锁针尾部开槽后，锁针仍不能松动，导致锁针尾部侧孔不能显露，内固定取出失败，其余病例均取出。（5）锁针尾部断裂：一旦锁针尾部断裂，将导致锁针取出困难，本组3例，2例锁针尚未松动，尾部断裂，导致无法取出固定，内固定残留。另1例锁针部分退出后，锁针尾部侧孔断裂，通过锁针尖部开槽，松动锁针，尾部采用大力钳固定后，打拔出锁针，内固定取出顺利。

旋入式自锁髓内钉在四肢简单骨折应用中，取得了良好的效果。但在内固定取出过程中，存在一些困难。首先，在初次内固定手术时，应尽量避免主钉置入过深、锁针置入过深等医源性因素，以免引起后期取出困难。另外，在取出手术前，器械应准备充分，除了常规器械，还应配备套筒扳手、钢丝、骨刀等器械，以免术中临时调用，费事费力。最后，如果术中遇到取出困难的情况，应分析原因，沉着应对，调整手术计划，确保有效取出固定。

参考文献

[1]张仲子，张武，赵烽.旋入式自锁髓内钉治疗415例四肢长骨骨折.中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4（4）：263-269.

[2]郭志民，张峰，庄泽民，等.支架下旋入式自锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折.临床骨科杂志，2013，16（3）：301-302.

[3]马业涛，宋世锋，肖海涛，等.旋入髓内钉与交锁髓内钉治疗成人股骨干骨折疗效分析.中国矫形外科杂志，2011，19（10）：797-800.

[4]熊鹰，赵烽，熊竞明，等.旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究.骨与关节损伤杂志，2001，16（1）：27-30.

[5]赵烽，张仲子，张武.旋入式自锁髓内钉治疗四肢骨折并发症分析及预防.医药前沿，2013，25：158-158.