临床药师参与复杂肺部感染会诊1例

临床药师参与复杂肺部感染会诊1例

郑沁鈊1王涛2

郑沁鈊1王涛2

（1福建中医药大学附属第二人民医院药学部福建福州350003）

（2福建中医药大学附属康复医院药剂科福建福州350003）

【摘要】肺部感染1例，先后予多种药物治疗，仍反复发热。请临床药师会诊，根据用药史、药敏报告和细菌流调结果及患者综合情况，提出治疗方案，效果良好。

【关键词】临床药师肺部感染绿脓杆菌

【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）34-0279-01

卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》要求：逐步建立临床药师制，直接参与临床药物治疗，促进药物合理应用。我院推进临床药师实践技能培养，配合医师合理用药，成为临床的好帮手。以下报道我院临床药师参与复杂肺部感染会诊1例，在治疗中发挥重要作用。

1、病例资料

患者女45岁，以“脑外伤术后反复发热”为主诉入院。入院前4天突发高热，最高体温达40.3℃，伴神志不清、四肢抽搐，留置导尿管，阵发性咳嗽，痰少，入院31天以来反复发热。

查体：T:37.8℃,P:84次/分,R:24次/分,BP:101/65mmHg。双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及少许湿性罗音。心率72次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未触及。

2、辅助检查

肺部CT：双肺下叶慢性炎症，双下胸膜增厚。血常规：WBC：11.58×109/L↑,GR%：80.31%↑,GR#：9.29×109/L↑。肺炎支原体抗体阴性。

尿沉渣：红细胞计数：183.8～245.9/ul↑,白细胞计数：198.7～1483.9/ul,细菌计数：1874.5～5134.7/ul。中段尿培养；屎肠球菌(D群)，菌计1万cfu/ml。

10-25痰培养：无真菌生长；2次痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌，菌计3+。血培养：无细菌生长。11-04肺泡灌洗液培养:①嗜麦芽窄食单胞菌2+,②铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），菌计3～4+。对多种抗菌药物敏感（S：环丙沙星(CIP)、头孢哌酮舒巴坦(SCF)、哌拉西林他唑巴坦(PIP)、头孢他定(CAZ)；I：阿米卡星(AK)；R：美罗培南（MEM）。

3、主要诊断

1、颅脑外伤术后后遗症2、继发性癫痫3、肺部感染。

4、治疗经过

入院反复发热，先后多种抗生素治疗，仍反复发热，体温37.6～39.5℃。因长期置管不排除导管相关性感染可能，参照药敏结果拟予哌拉西林他唑巴坦(特治星或PIP)联合TEC。PIP皮试阳性，改用孢哌酮舒巴坦（舒普深或SCF）3.0q8h，并加用复方磺胺甲噁唑(CoSMZ)覆盖嗜麦芽窄食单胞菌。请药师会诊。

药师会诊意见：

1）使用CoSMZ密切随访肾功能，碱化尿液并充分水化。

2）结合尿培养及置管史，同意联合TEC。建议首剂负荷量0.4q12h，3次后维持量0.4qd，连用3天，续观。

3）特治星皮试阳性。该药属于青霉素类，价格昂贵，应用青霉素替代皮试。

4）抗绿脓杆菌依据药敏首选舒普深，疗程不少于14～21天。

5）必要时拔除静脉置管，加强尿路冲洗和换管。

采纳会诊意见，3天后仍发热。中段尿和血培养：无细菌生长。痰培养：绿脓杆菌4+。再请药师会诊。

临床药师认为：

1）已拔除输液港，TEC联用3日，仍发热，可停用TEC。结合细菌药敏结果舒普深应继续使用。联用AK以加强抗感染。

2）加用阿奇霉素0.5qd增强抗绿脓杆菌疗效。

4）CoSMZ按疗程口服2周。

5）广谱抗菌药使用疗程较长，应注意防治二重感染。予活菌制剂调节肠道菌群防止移行性二重感染的发生；予免疫调节药增强免疫功能防止机会感染。

6）增强能量和营养供应及保护肠粘膜。补充丙氨酰谷氨酰胺+复方氨基酸。注意电解质平衡。

经治医生采纳药师方案。3天后体温37.3℃，咳嗽及咳痰少，血常规：WBC：0.98×109/L↓,GR%：72%。继续用14天至疗程结束，患者病情平稳，无发热，复查血常规白细胞、粒细胞均正常。

5、讨论

本例病程长、病情反复，病原混杂，用药较多，是一例复杂感染案例。该患者已先后使用过SCF、MEM、TEC等多种药物仍反复发热，遂请临床药师会诊协助用药。1.绿脓杆菌易耐药，应联合用药，在选药医生时曾对联合AK提出质疑，认为该药只有中介敏感。药师认为单药药敏和联合药敏结果是有区别的，绿脓杆菌联合药敏效果明显好于单药[1]。2.疗程不足。此前虽两度使用舒普深，但疗程均短于14天，且无联合用药，故疗效不巩固，易复发。3.绿脓杆菌可产生生物被膜，联用阿奇霉素有效破除生物被膜以辅助抗感染治疗。[2][3][4]4.本例病情复杂，选药限制多。因癫痫不能用CIP，因皮试过敏不能用特治星，依据药敏结果MEM耐药，只能首选舒普深。该药为三代头孢复方增效剂，对铜绿高度敏感。2010年CHNET监测显示，铜绿对该药耐药率不超过20%，仍为高敏且耐药趋势稳定；PIP略高于SCF[5]且逐渐趋高。[3]虽然《热病》指南推荐首选特治星[6]，但本例综合流调和病情及药敏结果和用药史应首选舒普深。且该药可覆盖嗜麦芽窄食单胞菌，联合CoSMZ是治疗该菌的经典组合。5.临床医师对药品知识的空缺为临床药师介入的良好契机。PIP属于青霉素类药物，价格昂贵，可用青霉素替代皮试。医师使用该药皮试说明不了解青霉素类皮试原理。6.具备临床思维善于具体分析灵活用药。联用TEC为经验判断，使用三天如退热，虽培养阴性亦应认为有效，可继续使用；如仍发热或继续加重，培养阴性可视为临床无效，应停用；并对TEC指出了首剂负荷的给药方法。7.会诊中体现出药师高度的临床智慧。除了要有充分药品和抗感染专业知识外，还应全局性考虑感染来源和防治不良反应。为排除导管相关性感染应拔除静脉置管，并提出防治二重感染、注意营养支持以及防止磺胺尿路结晶等不良反应防治措施，反映出会诊药师知识全面、临床思维完整、灵活并有一定临床经验。

通过这一案例，反映出临床药师已成功走出药房、走进病房，成为医生护士的良师益友，起到有效的协助和指导作用，表达了临床药师的自身价值，彰显药师成就感。更说明了我国医疗体制需要这一群体，体现出我院临床药师培养的成功典范。

参考文献

[1]陈先荣，多重耐药绿脓杆菌联合用药的药敏研究[J].实用预防医，2006，13（10）：19.

[2]杨洋，绿脓杆菌生物被膜感染研究进展[J].国际呼吸杂志，2007，27（18）：1399.

[3]张连波，绿脓杆菌生物被膜研究进展[J].中国实验诊断学，2009，13（1）：138.

[4]刘振桐，阿奇霉素与头孢他定连用对绿脓杆菌生物被膜作用的研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(5):318.

[5]中国细菌耐药监测网，2010年中国CHNET细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321.

[6]JayP.Sanford，桑福德抗微生物治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社（第41版）,2011:39.