早期目标导向治疗感染性休克160例临床观察

早期目标导向治疗感染性休克160例临床观察

王良兵张春林张朝贵

王良兵张春林张朝贵（宜宾市第二人民医院重症医学科644000）

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0094-03

【摘要】目的早期目标导向治疗感染性休克的临床效果观察。方法选择160例感染性休克患者随机分为两组，80例患者实施早期目标导向治疗（治疗组），80例患者实施常规治疗（对照组），观察两组患者治疗后CVP、MAP、SCVO2变化、血清乳酸含量、MODS发生率、28天病死率。结果两组患者入选时的病情无统计学差异(P>0.05）。治疗组治疗后6h及24小时的CVP、MAP、SCVO2、乳酸值变化，MODS发生率、28天住院病死率与对照组比较均有统计学差异(P<0.05）。结论早期目标导向治疗能较显著的改善感染性休克患者的生存和预后情况。

【关键词】休克感染性早期目标导向治疗病死率

感染性休克起病急，病情进展迅速，其发病率和病死率均很高。我科从2008年6月至2012年9月对感染性休克患者采用早期目标导向治疗取得了一定的疗效，现报告如下

1资料与方法

1.1一般资料

选择2008年6月～2012年9月在我院ICU住院的感染性休克患者160例，随机分为2组，治疗组80例，平均年龄58.2岁；对照组80例，平均年龄56.6岁，两组病人入院时情况见表1。

1.2感染性休克的诊断标准

采用2001年全身性感染国际会议建立的标准：(1)有明确感染灶(2)符合全身炎性应综合征标准(SIRS)(3)出现组织器官灌注不足的表现(4)无法解释的循环衰竭，经充分液体复苏后SBP(收缩压)<90mmHg或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持（5）血培养可能有致病微生物生长。

1.3方法

治疗组80例，在诊断为感染性休克即刻开始，根据指南的建议，并结合本院的实际情况，采用早期集束化治疗，具体如下：6h复苏集束化治疗：①血清乳酸水平测定②早期经验性使用有效的抗生素治疗，在使用抗生素前留取病原学标本，在1h内根据经验性给予广谱有效抗生素，在应用抗生素2～3d后，根据细菌学培养结果尽早调整为窄谱抗生素。③早期目标导向的液体复苏治疗(EGDT)：在6h内达到复苏目标包括：中心静脉压(CVP)8～12mmHg；平均动脉压(MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5ml／(kg?h)；中心静脉血氧饱和度(SCVO2)≥70％。若液体复苏后CVP达到8～12mmHg，而SCVO2仍未达到70％，则给予输注红细胞，使血细胞压积达到0.30以上，或多巴胺(起始剂量为2.5ug／(kg?min)，最大剂量为20ug／(kg?min)，以达到复苏目标。80例对照组即常规治疗组，采用常规手段对其进行相对保守的容量支持，晶体与胶体比例2～3：1进行液体扩容治疗，同用血管活性药物，使SBP维持在90～100mmHg，脉压差≥30mmHg，尿量达到30ml／h。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较用t检验，率的比较用卡方x2检验。

2结果

2.1两组患者治疗前性别、APACHEⅡ评分、感染部位无统计学意义(P>0.05)，见表1

2.2两组患者治疗前CVP、乳酸、MAP、SCVO2比较无统计学差异(P>0.05)，而治疗后6小时及24小时，治疗组CVP、MAP、SCVO2高于对照组，乳酸显著低于对照组，两组治疗后同时间点比较有统计学差异（P<0.05），见表2

2.3治疗组抗生素使用时间较对照组明显提前，治疗组MODS发生及28天住院病死率较对照组显著低。两组比较有显著的统计学差异（P<0.05)，见表3

两组同时间点比较，治疗前P>0.05，治疗后，P<0.05

表3两组病例抗生素使用、MODS发生、病死率比较

与对照组比较，P<0.05

3讨论

感染性休克是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起的急性循环功能障碍，从而引起有效血容量减少，组织灌注不足、组织缺氧、细胞代谢和器官功能紊乱的临床综合症，它是以全身感染导致器官功能损害为特征的复杂的临床综合症。感染性休克和多器官功能障碍综合征病情进展迅速，病死率高，是当前ICU病房内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点，如何早期识别、及时诊断、有效防治感染性休克的发生发展，是提高感染性休克救治成功的关键，在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也逐年增加。探索规范和有效的治疗手段实属当务之急[1]。严重感染及其所致的感染性休克是容量分布性休克，病情急，呈进行性进展，可迅速并发单个或多个器官功能障碍或衰竭，病死率很高。因此，其治疗时机的选择尤为关键，早期识别并及时处理全身炎症反应综合征是防治MODS发生、降低感染性休克病死率的关键[2]，而及早发现并采取及时有效的治疗措施阻止休克的发展与MODS的发生尤为重要。EGDT概念是2001年由Rivers等提出的，它以在感染性休克发病6h内达到复苏为目标，力争在隐蔽性休克（crypticshock）状态下，相当于感染性休克早期即能发现重症患者，以便及早纠正血流动力学异常和全身性组织缺氧，防止发生更严重的炎症反应和急性心血管功能衰竭。在感染性休克患者中实行EGDT，以及在此基上的早期充分液体复苏治疗可降低病死率，为病因治疗赢得时间，增强对后续治疗的敏感性和减轻脏器能的损害[3]，近年来的研究已证实，在严重感感染性休克早期往往需大容量的液体复苏，Rivers[4]等曾对263例严重感染或感染性休克患者进行随机对照性研究结果发现患者的住院病死率从常规治疗组的46.5％下降到早期目标性治疗组的30.5％，28d病死率从49.2％下降到33.3％。感染性休克患者的细胞缺血缺氧并非单纯供血不足，SCVO2在大多数医院不能检测，故SCVO2是感染性休克复苏的重要监测指标之一，可以反映全身氧供需平衡状态，当SCVO2≥70％，氧供和氧摄取达到平衡状态，可以作为复苏终点，并作为感染性休克患者早期液体复苏的评价指标。因此将SCVO2的监测值作为治疗目标是具有可行性的。在感染性休克患者复苏早期（急诊3小时，ICU1小时）经验性给予广谱有效抗生素，对于危重病患者而言是非常重要的举措，治疗是否及时、药物选择是否恰当将直接影响患者的预后，是重症医学科医生在临床中必须重视的[5]。在我们的临床观察中按照早期目标导向治疗的治疗组患者与对照组比较，乳酸值下降明显，MODS发生率及病死率明显低于对照组。

总之，感染性休克的早期加强治疗至关重要，在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响患者的预后，6小时目标导向治疗能尽早改善组织低灌注、扭转氧供需的失衡，降低MODS发生及病死率，能明显改善感染性休克患者的生存及预后，因此在感染性休克早期应积极推行早期目标导向治疗。

参考文献

[1]DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal．SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J]．IntensiveCareMed，2004，30（4）：536－555.

[2]何征宇,皋源,王祥瑞,等．早期目标导向治疗在感染性休克中应用的临床探讨[J]．中国危重病急救医学，2007，19（1)：14－16.

[3]瞿洪平，秦帅，闵东等.早期复苏对严重脓毒血症和脓毒性休克的脏器功能影响[J].外科理论与实践，2006，11（1）：20－23.

[4]RiversE，NguyenB，HavstadS，etal.Earlygoaldirectedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed，2001，345（19）：1368－1377.

[5]崔巍.危重病患者经验性抗感染治疗的合理性[J].现代实用医学，2010，9（22）：964-965.