社区获得性肺炎的诊治体会

社区获得性肺炎的诊治体会

赵琦

赵琦(黑龙江省森工总医院呼吸内科150040)

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0153-02

【摘要】近年来，社区获得性肺炎的发病率和死亡率不断上升，其原因涉及宿主及病原体等多方面因素。宿主免疫功能低下和病原体变迁严重危胁着人类的健康。因此，对社区获得性肺炎的诊断及治疗方法的不断提高就显得尤为重要。抗生素的应用在社区获得性肺炎的治疗中有着举足轻重的地位。根据感染病原体的不同应用不同的抗生素是决定疾病预后的关键。

【关键词】社区获得性肺炎宿主病原体诊断治疗抗生素

社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是一种常见病，其发生和发展受多种因素的制约。

1CAP的病因

1.1宿主因素

机体免疫功能的下降是发生CAP的重要因素。社会人口老龄化，心脑血管疾病，糖尿病等内科疾病发病增加，激素等免疫抑制剂的使用都使人类的免疫功能出现生理性或病理性的衰退。

1.2病原体因素

CAP的病原体构成近年来发生了较大的变化。我国开展的多个大型前瞻性CAP病原谱调查结果显示，肺炎链球菌仍是常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断增加，目前已达到20%～30%[1]。不同的宿主因素又决定了感染病原体的种类不同。

2CAP的诊断

2006年中华医学会呼吸病学分会制订的CAP诊断和治疗指南规定的CAP的诊断标准为：①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断[2]。

3CAP的治疗

首先根据病原体选择抗生素，在病原体不明的情况下根据患者存在的危险因素估计可能感染的病原体，进行相应的抗菌治疗。例如，有酗酒习惯的人易发生肺炎链球菌、厌氧菌的感染。COPD/吸烟者易发生肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染。疑有吸入因素的患者易感染厌氧菌。铜绿假单胞菌是支气管扩张的常见病原体。近期应用过抗生素的患者出现耐药肺炎链球菌的可能性大大增加。

3.1抗生素的选择

应结合当地的流行病学调查结果，甚至是更小范围人群的病原学特点和抗生素耐药情况，综合患者宿主因素选择抗生素。（1）肺炎链球菌仍是CAP的常见病原体，但近年来，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率不断提高达到20%左右，虽然有人认为对于青霉素中介的肺炎链球菌，仍可用大剂量青霉素G治疗，但在临床工作中，很少有人去做这一实验，对这一类患者的用药还是首选头孢三代抗生素，对存在高水平耐药或耐药高危险因素的患者应选择碳青酶烯类抗生素，也可选用呼吸喹诺酮。（2）铜绿假单胞菌是支气管扩张合并CAP患者的常见致病菌，因此治疗有此合并症的患者应选用复合青霉素类、第三、四代头孢类抗生素，或第三、四代喹诺酮类抗生素。而且应联合应用，减少耐药菌的产生。（3）对有吸入因素的患者，治疗时应选择有抗厌氧菌活性的药物，如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸，莫西沙星对厌氧菌也有较好的疗效。（4）非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位，因此CAP初始经验治疗应考虑覆盖非典型病原体。新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）和喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）抗生素对非典型病原体有很好的疗效。（5）重症CAP的治疗宜采用广谱，强效的抗生素，早期使用，提高疗效，缩短病程，可采用降阶梯治疗方案。

3．2CAP的治疗疗程

传统的治疗疗程是7—14天，新的CAP治疗指南建议治疗于热退和主要呼吸道症状明显改善后3—5天停药。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、厌氧菌建议疗程≥2周。

综上，CAP是呼吸系统的常见病，多发病，严重危胁人类的健康，其病原体的构成在近年来也发生了重大的变化，肺炎链球菌与非典型病原体成为了主要的致病因素，CAP的治疗应该充分考虑到宿主存在的危险因素及可能病原体，采用早期经验性抗感染治疗。以达到控制感染，缩短疗程的目的。戒烟，戒酒及肺炎疫苗接种可有效减少CAP的发病率。

参考文献

[1]叶任高,陆再英,谢毅等.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2004.

[2]中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南：中华结核和呼吸杂志，2006,29（10）：:651～655．