运动想象疗法对脑卒中患者吞咽障碍的影响

运动想象疗法对脑卒中患者吞咽障碍的影响

董继革1易昌和2

（1.中国中医科学院望京医院康复一科100102）；

（2.北京电力总厂职工医院102401）

【摘要】目的：研究运动想象疗法对早期脑卒中患者吞咽障碍的影响。方法：经运动想象问卷(KVIQ)评定后,入选的40例脑卒中患者随机分为观察组(n=20)和对照组(n=20),观察组用运动想象疗法进行干预,对照组运用常规的吞咽功能训练方法，共治疗6周。对治疗前、治疗后对2组患者采用吞咽功能量表进行评定。结果：治疗前两组患者吞咽功能、鼻饲管拔出率、吸入性肺炎发生率评分组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗6周后,发现两组患者吞咽功能、鼻饲管拔出率、吸入性肺炎发生率均较治疗前进一步改善(P＜0.05),此时观察组上述指标均显著优于对照组,吞咽功能量表(P＜0.01)、鼻饲管拔出率(P＜0.01)、吸入性肺炎发生率(P＜0.01),差异有显著意义。结论：系统地针对脑卒中吞咽障碍患者进行运动想象疗法,可以明显改善脑卒中吞咽障碍患者，具有统计学意义（P＜0.05）；治疗期间观察组吸入性肺炎的发生率明显低于对照组，组间差异亦具有统计学意义（P＜0.01）.结论改善吞咽功能，减少吸入性肺炎发生率。

【关键词】运动想象；吞咽障碍；吞咽训练

【中图分类号】R743.33【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0202-02

1前言

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大的痛苦，给家庭及社会负担沉重。在发达国家，脑卒中已成为第三大常见死亡原因，是成年人后天残疾的主要因素。在我国，每年发病脑卒中病人达200万。发病率高达120/10万。现在幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%，直接影响了老百姓的生活质量。吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，其50%吞咽障碍的患者为卒中引起的，急性期吞咽障碍如果不引起足够重视，不仅会造成机体营养代谢失调，还会因进食不当引发吸入性肺炎，严重者可危及生命[1]，因此采取积极有效的预防及治疗措施对改善脑卒中吞咽障碍患者病情及生活质量均具有重要意义。目前，吞咽障碍康复治疗常规采用各种物理和运动训练方法，对吞咽功能恢复有一定疗效，但这对急性期脑卒中患者因耐受性差,而且训练过程消耗患者大量体力影响了治疗效果。运动想象疗法（mentalpractice,mentalimagery）是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动特定区域。从而达到提高运动功能的目的。运动想象（MotorImagery,MI）就是一个认知处理的过程，想象者想象自己执行一个动作，但是没有肢体活动，甚至没有肌肉的收缩[2]。MI可分为肌肉运动知觉想象和视觉运动想象，在体育领域，MI是指运动活动在内心反复地模拟、排练，而未伴有明显的身体运动。即在暗示语的指导下，在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技能和情绪控制能力。而在康复领域，MI被认为能促进受损伤的运动传导通路的修复或重建，是一部分处于休眠状态的突触苏醒过来并担当起代偿的作用。

2研究对象与方法

2.1研究对象

2.1.1临床资料2011年1月至2012年12月我院神经内科住院的脑卒中患者，选取脑卒中吞咽障碍患者40例，其中男22例，女18例；年龄54-66岁；脑梗死18例，脑出血20例，混合性卒中2例，发病在6个月以内。随机分为对照组（20例），观察组（20例），两组在年龄、性别、卒中性质、病程等方面比较均无明显差异，具有可比性。两组一般资料见表1，患者在性别，年龄，卒中性质，病程，病情等方面采用t检验，P＞0.05，具有可比性。

2.1.2入选标准(1)符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[6]；(2)并经颅脑CT或MRI检查确诊；(3)患者入选时生命体征平稳，神志清楚，并具有一定理解能力,签署知情同意书并由医院伦理委员会批准；(4)首次脑出血或脑梗死后；(5)存在吞咽功能障碍（采用洼田饮水试验[7]进行初步筛查）；(6)应用电视X线透视检查诊断为口腔期障碍）；(7)发病均在6个月以内；(8)运动觉-视觉想象问卷（KinestheticandVi-sualImageryQuestionnaire,KVIQ[8]评分）≥25分。

2.1.3排除标准(1)既往有心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重室性心率失常及高度房室传导阻滞者；（2）排除病情不稳定，合并严重肝肾及呼吸道感染等疾病；（3）有其他影响吞咽功能疾病的患者。

2.1.4试验材料

（1）一般用具：茶勺和杯子等餐具、秒表。

（2）医用器材：1毫升注射器、乳胶手套、鼻喷器、蒸馏水、20%生理盐水酒石酸溶液。

2.2研究方法

2.2.1基础训练：①咽部冷刺激：冷刺激吞咽反射区，无菌棉签10根，用5%葡萄糖5ml浸湿，平铺在一次性输液器包装袋中，冰冻2小时以上备用。常规口腔护理后，由治疗师进行操作，用冰冻棉签轻轻刺激患者后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根；停止刺激后指导患者舌尖抵上齿龈，同时用鼻深吸气，2次/d。训练完成后引导患者进行大脑放映模式训练，回顾刺激时自己的身体反应和感觉。②舌主动及被动运动：做伸舌运动，嘱患者张口，将舌尽量向前伸出，先舔下唇及左右口角，转至添上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿相互咀嚼10次；若患者不能主动做上述动作，治疗师则用压舌板或汤匙在舌部按摩，嘱患者将舌伸出，治疗师用无菌纱布包住患者舌体轻轻向外牵引作被动上下左右运动，将舌还回原处，请托下颚闭口，以磨牙咬动10次，同时让患者想象感知自己的动作轨迹。③颈部活动训练：活动颈部，以增强颈部颈力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误吸。④呼吸训练：鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高患者咳嗽能力，建立排出气管异物的防御反射。2次/d，30min/次。33

2.2.2摄食训练应用电视X线透视检查确定有吞咽反射、无误吸或呛咳后方可进行摄食训练。①进食体位：采用半卧位（30°—60°），颈后垫一软枕使头部略前屈，偏瘫侧用枕头垫起。②食物形态：依据患者吞咽能力，遵循先易后难的原则，首选容易吞咽的液态或者粥状食物，吞咽能力有所改善后慢慢增加软食和提高食物硬度，最后正常饮食。③进食餐具及方法：选择柄长、勺面光滑的餐具，进食时将食物放在口腔最能感觉食物的位置，如放在健侧舌后部或健侧颊部，利于食物吞咽。开始进食速度不宜过快。④进食量及时间：每次200ml，训练时间15-20min，如超过20min仍不能吃完200ml，则将剩下的食物通过胃管注入胃内。⑤吞咽方法：点头样吞咽法。中、晚餐进行，1次/d。

2.2.3运动想象疗法一般操作是每次吞咽训练结束后，将患者转移至安静房间，充分放松四肢及情绪，将各种色彩鲜艳、品种繁多的食物图片或书籍放在患者面前，嘱其观看2min。（1）渐进性放松：患者取仰卧位，微闭双眼，全身放松，诱导患者想象其躺在一个温暖放松的地方，先使足部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手，持续3min；然后让患者安静地躺在病床上听10min“运动想象”指导语录音带。（2）引导语的想象训练-想象今天吞咽训练的每一个过程，想象在每一个过程中老师是如何给你进行训练的?在训练过程中老师是如何给你进行动作的讲解和示范的?在训练过程中你做的每一个动作，哪个做的好,哪个做的不好，老师给予表扬的动作你是如何做出来的?不好的动作老师是怎么让你改进的？进行反复的想象和复习今天的课程（在整个过程中需要治疗师的语言引导）5min（3）提示患者进行间断的“运动想象”（语言引导），诱导患者回想自己最想吃或感觉最美味的食物，想象自己正一口一口、细嚼慢咽地品尝自己喜欢的食物；或者想象在生日宴会上吹蜡烛（鼓腮）、用吸管喝牛奶（瘪腮）、打哈欠（张嘴）、吹口哨（缩唇）、进食后舔上下嘴唇(伸舌、卷舌)等与口腔、舌部运动有关的动作（允许患者想象的时候作无意识动作）；以及女性想象“吃草莓、苹果”，男性想象“喝酒、抽烟、吃肥肉”等；内容以平时喜欢吃的食物为主，以刺激吞咽反射发生及产生吞咽动作，其中有部分患者因为条件反射而导致唾液分泌量增加，则嘱其及时吞咽，若吞咽唾液时发生咳呛，则令其尽快吐出，每次治疗时间持续10min，反复训练；（4）最后2min让患者注意听周围的声音及感受身体变化，治疗师进行口令引导从10数到1，然后睁眼休息片刻后协助其取舒适体位，做几次空吞咽动作，结束训练。每次30min，1次/d。

2.3评定标准

2.3.1洼田饮水试验基础上制定改良的吞咽功能分级评分标准:具体方法如下：患者取半卧位，将37—40°温开水要求患者一次饮下5ml水，若能一次性吞咽且无咳呛，则在原有基础上增加5ml，如此类推，直到能一次性吞咽30ml水；

Ⅰ级（1分）：能1次饮完且无咳呛；

Ⅱ级（2分）：分2次以上喝完，无咳呛；

Ⅲ级（3分）:能1次饮完，但有咳呛；

Ⅳ级（4分）：分2次或2次以上饮完，且有咳呛；

Ⅴ级（5分）：边喝边呛，不能饮完，得分越高表示患者吞咽功能越差[1]。

2.3.2鼻饲管拔出指征：30min内能经口进食200ml食物，无呛咳。2.3.3吸入性肺炎：根据体温、咳嗽、咳痰、血常规、胸部X线摄片或胸部CT等综合判断，参照卫生部医院感染诊断标准[9]。

2.4统计学方法计算资料用（x+s）表示，采用SPSS17.0统计软件，计算材料组间比较采用两独立样本t检验。

3结果

3.1吞咽功能评定对比治疗前对照组与观察组无明显差异（P＞0.05）,治疗后，观察组吞咽功能明显提高，与对照组差异有显著性意义（P＜0.01）。治疗6周后两组干预前后吞咽功能标准比较见表2

4讨论

4.1运动想象疗法对减少脑卒中患者吸入性肺炎的发生也起到了非常重要的作用。吞咽障碍导致误吸是脑卒中患者发生吸入性肺炎的重要原因[18]。误吸的发生可能与舌肌、软腭、咽喉肌运动功能失调，以及咽喉部感觉丧失及咽反射减弱有关[19]。观察组通过早期的运动想象疗法，预防咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高舌肌、软腭、咽喉肌运动协调能力及吞咽反射的灵活性，使患者进食时吞咽动作密切配合，从而避免误吸，有效降低了吸入性肺炎的发生。

4.2运动想象疗法在脑卒中患者吞咽障碍的治疗中，减少鼻饲管的携带率是非常重要的环节。多数脑卒中患者需行鼻饲管饮食，这不利于患者咳嗽、排痰，影响吞咽功能训练（基础训练），但不影响运动现象的训练。观察组通过运动想象训练6周后吞咽功能明显改善，使满足拔出鼻饲管指征的患者多于对照组，拔管率显著高于对照组（P＜0.01）。

5结论

通过运动想象训练对脑卒中吞咽障碍患者的治疗，6个周后观察组明显优于对照组，说明了本研究的可行性，在文献查阅过程中针对运动想象的理论模型，本研究支持运动想象疗法是一个综合感觉、运动、认知等多过程联合作用，形成“控制中心”输出控制命令，虽然这个“控制中心”的工作机理目前还不清楚，但是本研究倾向于用外周理论（心理神经肌肉理论）解释运动想象现象。

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