胆道损伤的护理措施

胆道损伤的护理措施

李艳华

黑龙江省漠河县人民医院165399

【摘要】胆道损伤时指各种因素或医源性因素造成的肝外肝管和胆囊的伤害。可将其分为创伤性和医源性胆道损伤两大类。在创伤性胆道损伤中，单独的肝外肝管损伤很少见。医源性胆道损伤是指在上腹部手术过程中造成的肝外胆管的意外损伤。可分为胆管横断伤和部分损伤。绝大多数发生于胆囊切除术中。其中，最常见的是腹腔镜胆囊切除术中，其次是开腹胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术、肝叶切除术。最常见的损伤部位是右肝管和肝总管，胆总管下端的损伤常不被察觉，易忽视和遗漏。

1病因

创伤性胆道损伤很少见，常合并于上腹部的复合外伤中。医源性胆道损伤造成术中胆道损伤的因素是多方面的：如患者肥胖；局部解剖关系不清或变异；再次或多次胆道手术，局部粘连严重，瘢痕形成；手术技术不规范等。

2诊断与治疗

2.1诊断

手术中发现胆汁漏出。胆囊切除标本剖开后，胆囊管处出现两个开口。手术中胆道造影胆管显影中断、狭窄或造影剂外溢。胆管狭窄：因胆流不畅，胆管梗阻，胆管内压力增高，继发化脓性胆管炎；术后远期反复发作胆管炎，形成结石，合并梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、肝功能衰竭等。患者术后出现高热、黄疸、腹胀，腹腔引流管引流出胆汁样液体。

2.2治疗

医源性胆道损伤及时发现、及时处理非常重要。处理方法应根据发现的时间、损伤的程度、损伤胆管及周围组织的炎症情况、患者的肝功能及全身情况采取不同治疗方法和手术方式。胆道的再次手术，不仅增加患者的身心痛苦和经济负担，也可因处理方法不当而造成胆道的严重感染、胆道出血、肝功能衰竭等严重的并发症。对损失不重，引流量不多或逐渐减少，局部症状在逐步减轻或消失的，给予禁食、补液、抗感染、保肝支持治疗，保持腹腔引流管的通畅，有效的胃肠减压，密切观察生命体征、腹部体征和引流液的情况。并为需要再次手术者做好术前准备。①术中发现胆管损伤：小裂伤可以直接缝合修补；较大的裂伤或横断伤可以直接修补或对端吻合，并通过吻合口放置内支撑管6个月；胆管损伤范围大、缺损多，对端吻合张力大或组织缺血等，要进行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合。②术后几小时或稍长时间发现胆汁外漏或胆漏，48小时内腹腔引流量增加，出现胆汁性腹膜炎的症状、体征，并有加重的趋势，应急诊手术探查，引流腹腔、引流胆管。③手术中没有发现的肝外胆管横断伤或结扎，术后出现梗阻性黄疸，除合并胆汁性腹膜炎、腹痛、高热时需要急诊手术外，原则上应早期手术。在明确诊断，并做好了再次手术的准备，应于术后7～10天后再次手术，一般行肝总管与空肠Roux-en-Y吻合术。④肝外胆管损伤所致的胆管狭窄：需要进行手术处理。处理原则是解除狭窄、重建或回复通畅的胆肠引流。建立大口、无张力的胆管空肠吻合术。

3护理措施

3.1术前护理

3.1.1心理护理

患者因疾病出现异常变化和因此异常带来的疼痛、腹胀、发热，甚至休克等不适，会出现紧张、焦虑，甚至恐惧等心理，此时，应该多安慰患者，解释出现的异常，并积极处理，以增强患者的信心和稳定期情绪。向患者解释治疗处理的方法、重要性及配合的注意事项；教会患者自我放松的方法。针对个体情况进行针对性心理护理，鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

3.1.2饮食及营养

胆道损伤比较重，出现胆汁性腹膜炎、感染症状重、梗阻性黄疸时应该禁饮禁食，待病情稳定，瘘口缩小后，逐渐进食流质、半流质饮食，并注意观察进食后的反应。营养支持治疗，纠正水、电解质、酸碱失衡。

3.1.3病情观察及护理

密切观察患者的生命体征、神志、黄疸、尿量的变化，腹水及腹胀的情况；关注患者的主诉，腹痛的性质、持续时间、严重程度，腹部体征的变化，并做好记录；保持各种引流管的通畅和有效引流，注意引流液的颜色、性状和量；保持有效的补液，纠正正水、电解质、酸碱失衡，进行营养支持，准确使用抗生素，并注意用药后的效果和反应；关注患者及家属的情绪变化及心理状态；了解各种辅助检查的结果；准确记录24小时出入量。

3.1.4体位护理

体位及休息取半坐卧位，以利于漏出液的引流和流到盆腔，减少膈下脓肿的形成几率；由于患者变化、疼痛、腹水、腹胀等导致睡眠质量差，精神差，应嘱咐患者卧床多休息。在卧床休息期间要注意压疮的预防。

3.1.5对症护理

①疼痛的护理：教会患者放松方法，分散注意力，必要时按医嘱给予止痛剂，以保证患者的休息。②高热的护理：观察体温变化情况，及时补充体液，进行物理降温。③黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。④腹水患者：严格遵医嘱使用利尿剂，关注患者主诉腹胀的情况，观察腹围、尿量、肝肾功能的变化。⑤胆漏及皮肤护理：保持引流通畅，保护瘘口周围皮肤，漏胆时要及时清洗并涂搽氧化锌油膏加以保护。

3.2术后护理

3.2.1一般护理

了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况，给予患者去枕平卧，头偏向一侧，避免出现呕吐物误吸；密切观察患者的生命体征变化，观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料；嘱咐患者注意体位的保持，即平卧时引流管低于腋中线，站立和活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流经常从上至下挤捏引流管根据患者情况每周更换引流袋1～2次；评估患者的疼痛情况，对于疼痛较为严重患者根据医嘱给予适当止痛药物。

3.1.2饮食护理

①胆肠吻合术、腹膜炎症状不明显的患者：术后l～2天，根据患者有无腹胀腹痛及肠道功能恢复情况，拔除胃管后，指导患者从进食术后流质、半流质、软食、低脂饮食。进食早期注意避免进食产气的食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果等。②胆管引流和腹腔引流术患者：在腹膜炎控制前应禁食，给予胃肠外营养；在腹膜炎控制腹部体征基本消失后，通过空肠造瘘管进行肠内营养，或经口进食流质饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化流汁饮食，少量多餐。如无异常逐渐过渡到半流质、软质饮食。

3.1.3健康宣教

①饮食指导：指导患者选择低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。②活动：根据患者自身的情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动，避免劳累及精神过度紧张。③指导肿瘤患者保持良好乐观向上的心态，教导自我调节情绪的方法。④指导其学会自我护理：妥善固定引流管，保持其引流通畅，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋1～2次，并注意无菌操作；注意引流管周围皮肤的护理，并告之伤口感染征象；若发现胆汁引流量减少或增多，引流物浑浊或血性伴有腹痛，应及时就医；术后l个月复查。若出现黄疸、发热、腹痛等症状，应及时就诊。

参考文献：

[1]唐春会.胆囊切除术20例患者的心理护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2012年01期

[2]涂阳，李平.腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理[J].当代护士（专科版），2011年S1期

[3]张海邻，周梅云.腹腔镜下胆囊阑尾切除术后的护理体会[J].贵阳中医学院学报，2011年03期