重度髌骨移位骨折的手术治疗

重度髌骨移位骨折的手术治疗

李立罡李莉马振晶

李立罡李莉马振晶（黑龙江鹤岗市人民医院154101）

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0156-01

【关键词】髌骨骨折手术治疗方法

髌骨骨折是创伤骨科中常见的关节内骨折,文献报道约占全身骨折的1.05%[1]。髌骨骨折移位严重者,非手术治疗疗效欠佳,一般均采用手术治疗。对收治该类患者186例,根据骨折移位具体情况,选择几种内固定方法进行治疗,收到了满意疗效。现分析如下。

1临床资料

本组186例,男128例,女58例;年龄最小2岁,最大60岁,车祸伤60例,高处坠落伤36例,击伤20例,跌伤70例;均为有严重移位闭合性骨折,横形36例,斜形40例,粉碎性110例,其中碎为3块者58例,3块以上呈星形者52例。新鲜性骨折164例,陈旧性22例;伤后至就诊时间最短0.5小时,最长28天。均在入院后3-7天内行手术。

2治疗方法

2.1复位方法患者取平卧位,硬膜外麻醉或腰麻,取髌骨前缘横弧形切口,直达骨折端,清除骨折端及关节内的血肿及瘀血块,过伸膝关节,双手上下或左右推挤折块,直视下将骨折块复位,并尽可能用大巾钳夹持固定。

2.2固定方法①10号粗丝线髌前“8”字交叉加周围缝合固定法。即于髌骨上下极两骨折块横向钻孔,若是上下极多块碎块亦尽可能靠紧后一同钻孔,以10号丝线双股穿过骨隧道呈“8”字交叉于髌骨前侧,拧紧结扎于下极外侧或内侧,再用10号丝线绕髌骨周围环形或两个半环形缝合加固。②钢丝髌前“8”字交叉加10号丝线周围缝合固定法。操作步骤及方法同①,仅是将髌前“8”字交叉改用直径为1.0-1.2mm的钢丝固定。再用10号粗丝线单股或双股绕髌骨周围环形或2个半环形缝合固定。③张力带固定法。即在髌骨的上下纵形穿过2枚直径为2mm的克氏针,穿针适当偏于后关节面,但不能穿出关节面,以直径为1.0-1.2mm的钢丝各绕过上下4个针端在髌前形成2个“8”字交叉拧紧后结扎固定。4个针头剪断留于骨外约0.5cm。若上下两极骨折块较大者,亦尽可能复位后一同进行固定。

2.3术后处理术毕除单纯横形骨折行张力带固定者外,均采用长腿石膏后托固定3-4周,同时配合中药三期内服。外固定解除后主动行膝关节屈伸功能锻炼,63例外固定解除后配合用海桐皮汤熏洗。

3治疗结果

本组186例均获得随访,随访时间最长7年,最短10个月。全部病例均达骨性愈合。功能评价采用陆裕朴等[2]拟定的标准,结果优152例,其中采用①法者46例,②法者40例,③法者66例;良者24例,其中采用①法者6例,②法者12例,③法者6例;尚可10例,其中采用①法者4例,②法者6例。总优良率为94.6%。

4讨论

4.1髌骨生物力学特性与治疗原则髌骨在参与组成膝关节伸直装置中起到了矩臂作用,成为伸膝运动中不可缺少的组成部分,是重要伸膝装置之一,其特殊解剖特性同时具有维护膝关节稳定和保护股骨髁使免于直接遭受外伤性打击的作用,其车链作用特性,增加了膝关节旋转度。作者不认可部分学者关于髌骨在生理及解剖上可有可无,切除后股四头肌和膝关节功能不会受到影响的观点。我们认为髌骨骨折作为负重关节的关节内骨折,尽可能恢复其作为伸膝装置连续性和其正常解剖生理,保持后关节面平整,以尽量发挥髌股关节生物力学功能,应为髌骨骨折治疗的基本原则。对于多块骨折碎块者,作者认为应尽可能恢复其完整性,即使是无法保证其后关节面的平整,保留较大骨块,其远期膝关节功能亦比髌骨切除术后的功能好,因为髌骨的存在,增加了膝关节旋转中心的范围和髌骨股四头肌的力学优势。

4.2内固定方法选择1955年Mokeever使用人工髌骨置换术[1],因代价高疗效不确切而未能广泛推广。近年来固定方法和固定器材虽有所创新,但归纳起来不外乎丝线固定、钢丝固定和克氏针张力带固定等在临床上常用。对于横形髌骨骨折，尤其是折块较小的或碎块在3块以上的骨折及股四头肌肌力较弱的病例,可选用单纯粗丝线固定法。该法具有损伤小,便于操作,能够固定多块小骨折块，且避免2次手术等优点。我们采用的固定方法不是传统的环形固定，而是在髌前呈“8”字形交叉固定,克服传统固定法易使髌前方张口的弊端,更符合力学原理,不论髌骨上隧道是横穿、纵穿均能适用。同时对于部分移位严重者，仅靠丝线拉力固定仍显不足,故在髌骨周围增加环形或两个半环形缝合尤其不可少,其中以两个半环形缝合效果更佳。但该固定法属弹性固定,无法完全对抗股四头肌与髌韧带拉力,在限制折块间在膝关节伸屈时的分离移位上力量较弱，故术后早期须石膏外固定,不可过早行伸屈锻炼。对于斜形骨折，尤其是碎块在3块以上且分离较远、股四头肌肌力较强的病例，因折端复位欠稳或为防止折块太小在穿钢丝牵拉时可能将碎块拉裂,宜选用钢丝髌前“8”字交叉固定法,因其承受的拉力优于丝线,故其固定的牢靠性亦优于单纯丝线固定。同时作者强调对于粉碎性骨折,即使是钢丝固定,髌骨周围丝线环形、半环形缝合利于加强固定,术后仍须石膏固定,但时间可短于丝线固定病例。张力带固定是以适合髌股关节的运动特点而设计的，膝关节屈曲时，髌骨纵向张应力经过张力带作用转化为压应力，可克服折端可能的分离移位且在活动膝关节时具有动态加压作用，屈曲越多，其压力越大，在折端产生间断性负荷形成压电效应而利于骨痂生长和塑形改造，是一种较为理想的固定方法，早期可不用石膏固定而进行主动伸屈锻炼。该法更适合于横形、斜形和碎块大的髌骨骨折，不适合下极粉碎及星形骨折。作者在穿克氏针时采用倒“八”字穿法，且钢丝在2针间以2个“8”字缠绕，加强了其张力固定，使之能充分发挥抗张力作用。

参考文献

[1]王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京:人民卫生出版社,1991;681-682.

[2]陆裕朴.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效.中华骨科杂志,1985;5(5):280.