65岁以上老年巨大肝癌患者围术期护理

65岁以上老年巨大肝癌患者围术期护理

李晓彦

李晓彦郑州人民医院肝移植、肝胆胰腺外科河南郑州450000

【摘要】目的提高护理水平促进老年肝癌术后康复。方法对2013年1月至2014年6月在郑州人民医院肝移植、肝胆胰腺外科中心行65岁以上老年巨大肝癌切除术的２0例老年患者术前术后的护理经验进行总结。结果２0例患者均安全度过围术期康复出院。结论对于老年巨大肝癌患者应根据其生理和心理特点，术前进行全面评估，实施针对性的心理护理，积极控制好伴发疾病，做好充分的术前准备；术后进行严密监测和护理，积极预防和处理并发症，以保证患者安全度过围手术期。

【关键词】老年患者；巨大肝癌；肝切除术；护理【中图分类号】R184.6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-303-02

肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，严重危害人类健康。近年来，随着我国人民生活水平的提高、饮食结构的改变、人口不断老龄化［1］。

老年肝癌在肝癌发病率中呈逐年上升趋势，目前外科手术切除仍为治疗肝癌的首选方法和最有效措施，围术期护理在整个治疗过程中起着至关重要的作用。我对2013年1月至2014年6月在我院住院治疗的20例65岁以上老年巨大肝癌患者进行围手术期护理，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料：本组20例，男15例，女5例；年龄岁65～86岁，临床诊断均为巨大肝癌，肿瘤直径范围１0.5～１8ｃｍ，肿瘤位于左半3例、右半16例、中叶1例。其中肝硬化2例，有慢性乙肝病史或ＨＢｓＡｇ阳性的3例，合并糖尿病2例，高血压2例。

1.2手术方法：患者在全身麻醉下行肝脏肿瘤局部切除术20例，肝左外叶切除术5例，左半肝切除术4例，右半肝部分切除术10例，不规则肝切除术1例。

2护理2.1术前护理2.1.1心理护理：老年肝癌的特点是肝功能减退，免疫力低下。

此类患者多伴长期肝病史，肝功能受损明显，肝脏代谢紊乱，还多有合并症、恐癌症和恐手术心理以及不同程度的精神情绪甚至性格行为的改变，易忧伤、激怒和孤僻固执，加之肝癌所致疼痛、发热、腹胀等不适，更易使患者出现不良的情绪改变；而且因并发症术后送至重症ICU的机率高、并发症可能增多，更加使患者惧怕手术，丧失治疗信心，因此患者入院时应热情接待，帮助患者熟悉医院及科室环境、医护人员及相关规章制度[2]。如患者知道病情应向患者讲解疾病的有关知识和治疗方案，让其尽快适应医院的生活，从而消除患者的陌生感和恐惧感，还要动员其家庭成员妥善安排病人所牵挂的人和事，尽量减少患者的后顾之忧。要鼓励他们充分发挥主观能动性，积极配合医护人员尽快地把病治好。

2.1.2一般护理：①详细评估患者的全身情况及发病史和药物过敏史，通过抽取血生化（肝功能、肾功能）血凝四项、血常规、CT、核磁共振成像、肺功能监测等全面了解患者的心、肺、肾等重要内脏器官功能有无严重障碍，肝功能代偿是否良好，血凝是否正常。②根据检查结果改善术前营养状况：营养不良者常伴有低蛋白血症，会与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。

术前应给予纠正，采用优质蛋白、高热量、高维生素低脂饮食，少量多餐。必要时可通过静脉给予氨基酸、脂肪乳等营养物质，以增强机体抵抗力，提高对手术耐受性，低蛋白血症者予输入血浆及蛋白，凝血功能异常的给予输注冷沉淀、血小板等血液制品。如有肝病合并糖尿病的患者，术前控制饮食并应用胰岛素控制血糖（７．２８～８．３３ｍｍｏｌ／Ｌ）。老年患者控制指标可放宽到空腹血糖≤９．４４ｍｍｏｌ／Ｌ，以确保手术成功［3］。③其他：黄疸患者肌内注射或静脉注射维生素K1，以改善肝脏凝血功能，预防术中、术后出血。同时静脉输入保肝药物［4］。

2.1.3术前肺功能锻炼及体位训练：完善的术前准备是手术成功的重要保证，尤其是老年患者的智力水平、记忆力衰退，使精细动作完成较困难，甚至生活无法自理，术后难免出现配合困难的问题，术前常规进行肺功能锻炼以减少术后肺不张、肺部感染等并发症：①吹气球训练，检查毕确定行手术治疗后，给患者发放气球，方法：吹气前深吸气，一口气吹气球，如此反复循环。每日锻炼5-7次，每次15-20下。②指导咳嗽、咳痰训练，嘱患者坐位或站位，双手叉腰放于肋弓下缘，深吸气末用力咳嗽、咳痰，每日练习3-5次，每次5分钟。

③胸式呼吸的训练：由于肝癌术后患者需常规使用腹带，在术前就开始指导患者练习使用腹带，在束腹状态下进行胸式呼吸训练，从而改善术后的低效腹式呼吸。同时，我们要针对老年患者记忆力差，接受新事物能力较低的特点，责任护士要做到一对一的指导，使患者在术前能充分掌握呼吸功能训练的方法［5］。④体位训练：嘱患者练习卧床排尿、排便、踝泵运动等被动训练，避免术后卧床发生腹胀、腹痛、小腿肌肉无力、萎缩等问题。另外护士应详细向患者及家属说明本次手术的重要性、术中、术后可能出现的各种情况及注意事项等，耐心解答患者的各种疑问，从而取得患者的配合。做好备血、备皮、肠道清洁等术前常规准备。术日晨更换清洁手术衣裤。常规留置胃管及导尿管。患者至手术室后，备麻醉床，并备好吸氧装置及心电监护仪，依据患者情况准备急救药品及设备。

2.2术后护理2.2.1术后常规护理：①生命体征的监测：术后给予去枕平卧位，接心电监护，每半小时测血压、脉搏、呼吸1次，尤其是观察血压的变化，以防术后大出血的发生。②依据患者情况遵医嘱严格准确记录出入量。③术后6h生命体征平稳可抬高床头，协助床上活动四肢。

④持续低流量吸氧吸氧3～4d，以提高肝脏氧的供给，保护肝功能。

⑤做好留置胃管及尿管护理，每日2次，防止发生感染。

2.2.2呼吸道的护理：待患者麻醉清醒后可适当采取半坐卧位，既有利于呼吸，又有利于腹腔渗液的引流，并可减轻腹部切口的张力，减轻疼痛。老年患者机体机能逐步下降，活动耐力差，手术后患者卧床休息期间，要定时帮助患者进行翻身、叩背，指导患者进行有效咳痰，清除患者的呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，并鼓励患者在保护切口的同时进行有效咳嗽、咳痰，预防肺不张，坠积性肺炎等肺部并发症［6］；痰多不易咳出时，我们常规应用异丙托溴2ml加普米克令舒液2ml加生理盐水2ml，每天3次雾化吸入或氨溴索30mg加生理盐水5ml雾化吸入，每天2次，生理盐水20ml加盐酸氨溴索针90mg静脉推注，每天2次。

2.2.3引流管护理：保持引流管通畅，防止引流管受压、折叠、扭曲；固定好引流管，防止脱出；定时挤压引流管，以免管路被血凝块堵塞；密切观察并准确记录引流液的流量、颜色、性状，如有异常及时报告医生并处理；定时更换引流袋，注意无菌原则［7］。

2.2.4术后常见并发症护理（１）术后大出血：多发生在术后２４ｈ内，与术前肝硬化程度以及肝脏血管丰富、肝切面渗血、凝血功能障碍等有关。术后２４ｈ内严密监测患者的生命体征变化，观察患者有无切口渗血、腹胀、腹痛等腹腔内出血的症状，保持腹腔引流管通畅，注意观察引流液的颜色、量及性状，若每小时引流量超过２００ｍｌ且引流液温暖或者８ｈ超过４００ｍｌ以上，应及时报告医生处理［8］。

（2）肺部感染：是老年人全身麻醉术后常见的并发症。全身麻醉、气管内插管后易致呼吸道黏膜水肿及分泌物增多，易并发肺炎。

同时因为卧床以及高龄患者本身合并呼吸系统疾病等因素会进一步增加肺部感染的机会。因此术后应尽早鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，定时给予翻身叩背，常规给予雾化吸入；若病情允许，应尽早协助患者取半卧位或半坐卧位，有利于改善患者的呼吸功能。遵医嘱使用抗生素预防感染，加强口腔护理。注意观察患者呼吸情况及体温变化，一旦发现有发热、咳嗽、呼吸异常等情况，应警惕是否合并肺部感染。

本组１例74岁男性患者行右半肝切除术，术后出现发热、低氧血症，血氧饱和度低，肺部CT提示双肺感染，一般处理效果欠佳，后给予无创呼吸机辅助呼吸，经加强抗感染治疗和采取有效的护理措施后感染得到有效控制。

（3）胸腔积液肝叶切除术后胸腔积液的发生率较高，术后肝功能不良、低蛋白血症是主要原因。另外，肝叶切除时，含有胆汁的创面渗血经胸腹联合切口流入胸腔，刺激胸膜，增加胸膜渗出液，如果术后引流不当，也可引发胸腔积液［9］。本组2例患者出现胸腔积液，表现为胸闷、气促、心慌，急行床旁彩超提示胸腔积液，遂在彩超引导下行胸腔穿刺置管引流术，症状缓解，一周后无症状，无积液引出，拔除引流管。护理要点：①注意观察患者呼吸节律、频率的变化，若患者出现气促、胸痛、心慌、发热等症状应警惕是否发生胸腔积液；②指导患者取半坐卧位，以利于呼吸；③配合医生行胸腔穿刺抽液或闭式引流，密切观察引流液的性状和量，做好胸腔闭式引流管的护理，防止引流管堵塞和气胸的发生。

（4）肝功能衰竭：肝功能衰竭是肝叶切除术后主要并发症和死亡原因[10]，多见于术前存在慢性活动性肝炎或中度以上肝硬化患者。

护理要点：①密切观察患者神经精神症状、黄疸情况及肝功能的变化。

及早发现肝性脑病先兆，如表情淡漠、烦躁不安、多语、嗜睡等。同时应加强动态监测肝功能各项指标的变化。②术后持续给氧3～4天。

③加强保肝治疗，术后一周内每天给予静脉滴注白蛋白10～20g。慎用对肝脏有损害的药物。④准确记录24h出入量，有肝衰先兆表现者，应注意血氨的测定，及时采取措施并做好安全防护。⑤保持大便通畅，术后第二天或者第三天我们常规采用甘油灌肠剂纳肛，促进排气、通便，如血氨高的患者可以用生理盐水100ml加白醋50ml灌肠，以改变肠道内酸碱环境，促进氨的排出。也可用乳果糖60ml或生理盐水100ml加乳果糖60ml灌肠每天2次，以促使肠道内氨的排出。

（5）胆汁瘘：胆汁瘘是肝叶切除后常见并发症之一，主要因为术中肝断面结扎不彻底或部分肝组织坏死脱落致胆管暴露等原因引起。本组发生2例，表现为腹痛、发热、可见胆汁样液自腹部切口渗出，一例经加强换药，并配合低负压持续吸引腹腔内渗液等措施，术后2～3周逐渐停止；另一例开腹行手术吻合，三周后出院。护理要点：①观察腹部体征的变化，注意有无腹膜刺激征，若引流液为黄褐色，应区分是胆汁还是腹水，必要时送检。②严密观察腹腔引流胆汁的量、色，准确记录引流量。③遵医嘱加强抗炎及全身支持治疗。

④定时检查并指导患者家属保持引流管通畅、固定牢靠，以保证漏出胆汁及时引出体外。

（6）切口裂开和感染：腹部术后切口裂开是老年人腹部手术术后的一种常见并发症，不但增加患者的痛苦和医疗费用，而且严重影响术后的恢复，甚至导致死亡［11］。老年巨大肝癌切除，其手术大、切口大、损伤多，严重影响切口愈合。高龄患者本身组织愈合能力较差，术后容易发生切口裂开。术前合并糖尿病等因素，使组织修复能力进一步减弱，导致手术切口愈合能力下降。术后加强抗感染治疗，控制好血糖，保持切口敷料清洁、干燥，更换敷料时严格无菌操作；常规使用合适的腹带保护切口，采取各种预防腹压增高的措施，如胃肠减压、镇痛、止咳、止吐等；指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，加强营养，促进切口愈合。本组患者未出现切口裂开，有１例出现切口局部感染及脂肪液化，加强外科换药并辅以红外线理疗抗炎及营养支持后愈合良好。

３体会老年肝癌患者因生理心理特点，对手术缺乏信心，顾虑多，常存在不同程度的焦虑、紧张等负性心理，而焦虑、紧张可导致机体明显的应激反应，影响外科疾病的愈合和转归［12］.且随着原发性肝癌手术的精细化切除要求，对医护人员提出了更高的要求。护理人员必须具有高度的责任心充分地做好术前准备和术后病情的密切观察，监测生命体征，加强营养支持治疗，采取有效护理措施，积极预防并发症的发生，及时发现处理术后并发症，是帮助患者顺利度过围术期的关键。

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