经括约肌间入路治疗肛瘘的临床研究

经括约肌间入路治疗肛瘘的临床研究

屈兴旺1罗敏2

1.湖南省永州职业技术学院附属医院肛肠科1湖南永州425006

2.湖南省中医院肛肠科（湖南省中医药大学第二附属医院）2湖南长沙410005

【摘要】目的：为探索保护肛门功能、减轻术后疼痛、缩短创口愈合时间的肛瘘手术方式的临床疗效。方法：选取2014年9月至2016年1月我院收治的80例肛瘘（非复杂性）患者，分治疗组与对照组各40例。治疗组采用经括约肌间入路挂浮线、瘘管搔刮术，对照组采用切扩挂线、旷置引流术。观察两组在围手术期表现及肛门功能情况，并进行统计学处理分析。结果：两组在术中出血量、手术时间、治愈率的差异不明显，无统计学意义（P＞0.05）。治疗组在术后疼痛程度、平均住院日、创口愈合时间、Wexner肛门功能明显优于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）；结论：经括约肌间入路治疗肛瘘对保护肛门功能、减轻术后疼痛、缩短创口愈合时间具有良好的应用价值。

【关键词】肛瘘；括约肌间；切扩挂线术

伴随医疗技术的不断进步，临床医师与患者对肛门功能的保留要求越来越高，促使多项微创手术方案逐渐出现在肛瘘的临床治疗中，通过减轻肛门括约肌的损伤程度来最大限度保护肛门功能[1]。本研究旨在保证肛瘘治愈率的情况，尽可能保护肛门、减轻术后疼痛、缩短创口愈合时间治疗肛瘘手术方式更好的方法。

1.资料与方法

1.1临床资料选取2014年9月至2016年1月我院收治的80例肛瘘（非复杂性）患者，诊断标准依据《肛瘘临床诊治指南（2006版）》[2]拟定。将其随机分为治疗组和对照组，各组40例。治疗组：男25例，女15例；年龄21-63岁，平均40.5岁；病程6个月至15年，平均3.4年。对照组：男23例，女17例；年龄23-61岁，平均39.8岁；病程1年至10年，平均3.8年。两组患者均无急性炎症、手术禁忌症。两组患者在性别、年龄及病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法两组患者术前肠道准备方法相同，麻醉方式均采用腰硬联合麻醉，体位均采用侧卧位。

治疗组：先探明瘘管走行，以亚甲蓝、双氧水混合液确定内口，探针自外口探入，内口探出，并以探针为标志，在探针与括约肌间沟的交界处做弧形切口，长约2.0cm，切开皮肤及皮下后，钝性进入括约肌间沟，寻找括约肌间部分瘘管，并充分暴露避免损伤，退出探针，钳夹靠外括约肌侧瘘管并结扎，再次经外口注入染色液确定结扎有效安全。外括约肌外侧部分瘘管予以小刮匙搔刮瘘管，并敞开引流。电刀切开内口及内括约肌侧瘘管，从内口引入4根10号丝线，括约肌间引出，并以适当力量结扎挂线。

对照组：亦先探明瘘管走行，以亚甲蓝、双氧水混合液确定内口，探针自外口探入，内口探出，低位肛瘘予以放射状切开内口以下内括约肌、外括约肌下侧及低位瘘管，高位肛瘘用探针引入橡皮筋悬挂于耻骨直肠肌部分高位瘘管与外括约肌深层，行挂线术，切开齿线以下内括约肌、外括约肌下侧及低位瘘管，均行扩创、旷置引流术。

两组患者术后常规48h内控制排便，应用抗生素5-7天，排便后予以常规消毒、双氧水、生理盐水及甲硝唑冲洗、红外线治疗创口，肛内塞太宁栓，转动浮线以利于引流通畅，术后7-10天依次拆除浮线。

1.3观察指标及疗效判定标准

1.3.1观察指标包括两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度（VAS评分）、创口愈合时间、平均住院日等，并在术前、术后1周与1个月时应用肛门失禁Wexner评分量表评定患者肛门功能恢复情况。分0-20分，分值越高表示失禁情况越严重。

1.3.2疗效判定标准[3]①治愈：肛瘘瘘口闭合，无复发。显效（部分失败）：括约肌间切口感染，且与肛管内相通或形成括约肌间瘘。无效：外口持续存在，并有分泌物溢出或瘘管复发导致外口重新出现气体或分泌物溢出。②术后疼痛程度：评估术后第1天、第3天、第7天疼痛情况。疼痛程度评分采用VAS评法：Ⅰ度（0分）：无痛。Ⅱ度（1-3分）：轻微疼痛，患者能忍受。Ⅲ度（4-6分）：患者疼痛并影响睡眠、尚能忍受。Ⅳ度（7-10分）：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。③肛门功能评价：采用Wexner肛门失禁评分。见表1.

3.讨论

手术是治疗肛瘘的有效手段，治疗的难点在于如何解决肛瘘的根治性与保护肛门功能之间的矛盾[4]。目前，国内外治疗肛瘘的手术主要分为括约肌切断术和括约肌保留术两大类。肛瘘切扩挂线、旷置引流术是通过橡皮筋的慢性弹性切割作用，诱导炎症纤维化反应，固定括约肌，避免断端回缩分离，防止括约肌瞬间切开而造成肛门失禁[5]，紧线时可造成患者严重疼痛，且紧线后患者存在肛门坠胀感，患者痛苦较大，挂线术形成的疤痕影响肛门括约肌功能，可出现“锁孔样”畸形，导致不完全性肛门失禁。目前比较流行的保留括约肌术式为2007年泰国学者设计的经括约肌间瘘管结扎术，其在低位经括约肌间瘘有比较独特优势，可替代传统的切开术，但不适用括约肌间瘘管未形成的肛瘘和其他特殊原因的肛瘘[6]。该术式可完整保留括约肌，成功率为71%，无括约肌损伤[7]，但其对内口处理不彻底，故治愈率仍偏低。我科采用经括约肌间入路挂浮线、瘘管搔刮术治疗肛瘘，在保证治愈率的前提下，更加保护了肛门功能，避免肛门失禁。通过对80例经括约肌间入路挂浮线、瘘管搔刮术与切扩挂线、旷置引流术的肛瘘患者的临床疗效观察，其临床有效率无明显差异，而对术后伤口疼痛程度、创面愈合时间，特别是肛门功能的保护有显著优越性，对患者术后生活质量影响小，易被患者接受和满意，值得在临床中推广。

参考文献：

[1]陈锦珍，何德志，何隆甫等，分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘的有效性临床研究[J]中国现代药物应用：2015，9（12）：87-88.

[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛门病专业委员会，中国中西结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊断治疗指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[3]TanKK，TanIJ，LimFS，etal.Theanatomyoffailuresfollowingtheligationofintersphincterictracttechniqueforanalfistula：areviewof93patientsover4years[J].DisColonRectum，2011，54（11）：1368-1372.

[4]赵宝明，张书信，大肠肛门病学[M].上海：上海第二军医大学出版社，2004：553.

[5]Dupei-xin，WangQing-ming.TheClinicalobservationofimprovedLIFTinthetreatmentofanalfistula：[J].JColorectSurg.2011，17（5）：324-325.

[6]ThorntonM，SolomonMJ.LongtermindwellingsetonforcomplexanalfistulasinCrohn’sdisease：[J].DisConlonRectum，2005，48（3）：459-463.

[7]陈红锦，谷云飞，杨柏霖等，经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（12）：1190-1193.