病例在内科学教学中的应用

病例在内科学教学中的应用

孙天然王朝丽

孙天然王朝丽（郑州澍青医学高等专科学校）

摘要：病例在内科学教学过程中，不但可以改变单一、枯燥的教学模式，进一步调动学生的学习主动性，有效的提高学生的临床诊断能力，而且可以提高学生医师资格证等考试的应试能力，更好的让理论与实践相结合。

关键词：病例；内科学；执业医师

1.背景

内科学这门学科在医学教学中是一门非常重要的学科，在各类医学考试中基本上都占据大部分的分值，在临床实践中除了内科，其他科别也经常需要应用内科学的知识。

如果想要成为一名合格的医生，首先就要通过执业医师资格考试，取得执业医师资格证，才能真正开启自己的临床执业生涯。而执业医师资格的考试是非常难通过的，执业医师资格证是通过全国统一的执业医师资格考试和执业助理医师资格考试后，由国家卫生计生委统一发放的，是我国从业医师必须拥有的证书，属于医疗技术方面的认可，证明持证人具有独立从事医疗活动的技术和能力，证书永久有效。医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。实践技能考试由国家医学考试中心和国家中医药管理局中医师资格认证中心统一命题，省级医师资格考试领导小组负责组织实施，由国家医学考试中心和国家中医药管理局中医师资格认证中心承担国家一级的具体考试业务工作。医师资格证的考试不但要求考生要有理论联系实践的能力，临床诊断思路也必须要准确且迅速，才能有机会通过考试，真正成为一名有执业资格的医务工作者。

对于内科学的教学工作，与其他课程的教学相比较而言，理论和实践并重，课程内容多而复杂，且与其他基础医学的课程也联系甚广，学生学习起来有一定的难度，如果教师在授课时掌握不好，就容易出现教照本宣科、课堂效果枯燥乏味、学生学习积极性不高，考试结果也不令人满意。而在授课时运用一些病例充实教学内容，就能很好的解决这些问题。

对于医学院校的教学工作而言，特别是在高等职业学校的教学过程中，病例教学法是一种结合职业教学的特点、学科的特点和学生的特点，为培养医学实用型人才，提高学生执业医师资格考试的通过率，在教学方法上可以将鲜活的病例带入课堂，让课堂变成临床实训现场，使枯燥、死板的理论教学变得丰富生动、直观形象，改变教学过程中一贯注入式的教学模式，通过学生分组讨论、总结，教师提问、总结，这样既活跃了课堂气氛，也增加了学生的学习兴趣，吸引了学生的注意力，以便于学生更好的记忆和掌握知识点，达到对知识融会贯通、举一反三、收到事半功倍的效果。这样可以更有效的训练学生的临床思维能力，提高临床诊断的能力。

2.病例寻找与选择

在内科学的教学过程中如何寻找适合的病例，首先，要根据教学大纲的重点和难点内容进行选择，可以从医师资格考试、医学研究生考试等医学考试的题库中选择，也可以从教材或者参考资料的现成案例中选择，当然最好是教师在临床工作中提炼总结出来的病例。从教材或者参考资料的现成案例中选择的案例虽然比较典型，但是大部分比较简单，易与临床相脱离，教学效果比较不理想，而在临床工作中提炼总结出来的病例，因其直接来源于临床，所以与临床密切相关，教学效果相对较好。

教授内科学的教师可以利用假期的时间，多去临床中进修和学习，不断提高业务能力，增加新知识和技能，收集大量的临床病例，定期更新调整案例内容，保持其对学生的吸引力，将病例贯彻于课堂教学各个环节中。

3.病例在教学中的应用

比如在讲授呼吸系统的章节时，可根据教师讲授的具体内容插入相关的临床病例，以学生讨论，教师提问，再总结的方式进行教学。

例如：

患者男性，67岁，以“间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸难2天”为主诉入院。

患者10年余前开始出现咳嗽，咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗后，症状可好转。2天前，受凉后出现发热、寒战、咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位体息，本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差，否认高血压病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支。戒烟1年，否认遗传病家族史。

查体：T：38.5℃，P：102次/分，BP：136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静林无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在的哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音，腹平软，无压痛，肝牌肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb：143g/L，WBC：13.5x109/L，N：O.86，PLt：285×109/L，动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH：7.35，PaCO2：156mmHg，PaO2：60mmHg，HCO3-：27mmol/L。

胸部X线片示：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，隔肌低平。

对学生进行提问，并让学生讨论，充分调动学生的积极性。

问题1：你认为该患者的诊断都有哪些？

问题2：你的诊断依据是什么？

问题3：你能想到的与该病相鉴别的诊断都有哪些？

问题4：你认为患者还需要进一步做哪些检查？

问题5：你的治疗原则都包括哪些？

学生讨论完毕后，可让部分学生进行总结回答，教师可根据学生回答的情况进行指导和总结，让学生能够理清思路，发挥教师对学生点睛、拔高的作用。

详细清楚的告诉学生该病例的初步诊断为：

1.右下肺肺炎；

2.慢性阻塞性肺疾病；

3.II型呼吸衰竭。

该病例的诊断依据为：

1.右下肺肺炎：

（1）发热，寒战，咳嗽，脓性痰；

（2）查体：右下肺湿性啰音；

（3）实验室检查：白细胞总数及中性粒比例增加；

（4）胸部X线片：右下肺渗出性病变。

2.慢性阻塞性肺疾病：

（1）老年男性，咳嗽、咳痰10余年；

（2）查体：神志清楚，半卧位，喘息状，口唇发绀，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在的哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音；

（3）实验室检查：白细胞总数及中性粒比例增加；

（4）胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，隔肌低平。

3.II型呼吸衰竭：

动脉血气分析示：PaCO2：升高，PaO2：降低。

与该病相鉴别的诊断有：

1.支气管哮喘；

2.急性左心衰竭；

3.肺结核；

4.支气管肺癌；

5.支气管扩张；

6.肺脓肿等。

患者还需要做的进一步检查有：

1.肝功能检查、肾功能检查、电解质检查；

2.心电图检查、超声心动图检查；

3.痰病原菌培养及药敏检查；

4.呼吸功能功能检查、动脉血气分析检查。

该病例的治疗原则有：

积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和CO2潴留，控制呼吸衰竭。一般治疗，休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰；静脉点滴广谱抗生素；使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素；必要是机械通气；对症支持治疗，中医中药治疗等。

经过以上教师对该病例的分析总结，能使学生对本章节的内容有一个更深入，更全面的理解，更好的的掌握本章节的重点和难点。

内科学中疾病种类繁多，每一个系统的疾病，它们的临床表现都存在有很多相似的地方，而对于刚开始学习临床学科的同学来说，理解和掌握起来有一定的难度，把病例融入到教学过程中就能让学生更快更好的掌握并学会对不同疾病的诊断思路，教师也能在讲解病例、分析病例的过程中将相关鉴别的疾病的知识点联系起来，每一个疾病的病因、诊断、治疗和相关的检查，内容繁多且复杂，通过相鉴别的分析、归纳、梳理各自的相同点和不同点，并找出各个疾病的特征和鉴别的要点、难点，使学生对内科学的疾病有一个更加全面的理解和应用，同时可以提高学生归纳、分析和比较问题的能力。

把病例融入到教学过程中，还可以与医师资格考试的内容有效的结合起来，把教材内容与临床实践结合起来，不但能让学生觉得理论知识不再单一乏味、枯燥无趣，调动学生的学习积极性和主动性，充分发挥临床学科的优势，提高教学质量，在以后的各类医学考试中，学生们都能够灵活运用所学的理论知识，顺利通过考试。

病例在教学中的应用不但提高了教学效果，而且还提高了学生的应试能力，一举两得，事半功倍。

参考文献

[1]教育部.关于加强高职高专教育人才培养工作的意见[Z].2001.1.17

[2]《执业医师法》，《医师资格考试暂行办法》

[3]鹿素云.病例教学法在内科护理学教学中的应用[A].中国科教创新导刊.2010.11