小肝癌64层螺旋CT的早期诊断

小肝癌64层螺旋CT的早期诊断

宋瑞敏王晶王忠耕

宋瑞敏王晶王忠耕（河南省新乡市中心医院453000）

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0174-02

【摘要】目的探讨64层螺旋CT分期扫描在小肝癌(smallhepatocellularcarcinoma,SHCC)诊断中的作用。方法回顾分析经过手术或穿刺病例证实的分期扫描CT征象。结果25例小肝癌患者共有30个病灶，病灶直径均小于3cm，位于肝左叶者有10个，肝右叶者有20个，平扫时肿瘤呈略低密度圆形、类圆形病变，部分为等密度；于增强之动脉期肿瘤内部呈多结节状之不同密度增强，肿瘤显示为高密度，门静脉期肿瘤内部强化程度下降，呈低密度征象，有假包膜者此期显示为肿瘤周围的高密度环。延时扫描后肿瘤仍为低密度，内部强化程度继续下降。少数病灶动脉期和静脉期实质均无明显强化，延时期呈低密度。结论CT多期扫描结果显示小肝癌特殊性表现多为肝动脉供血，具有明显的临床应用价值。

【关键词】小肝癌体层摄影术X线计算机

1资料与方法

1.125例病例资料中，男性19例，女性6例，年龄29-70岁，平均56岁，临床症状各异，很不典型，早期无明显症状。一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，部分有低热。黄疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂、出血性休克、消化道出血以及高热等。原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，部分患者有大量饮酒、脂肪肝病史。B超体检发现10例。两个病灶患者5人，最大直径总和＜3cm，其余均为单发，均经手术或穿刺病理证实。

1.2使用PHILPSBrillinance64螺旋CT，电压120kA，电流245mA，机架转速0.7/ROT，Pitch：1-1.5，先行上腹部常规螺旋CT平扫，膈顶至肝下缘；非离子型对比剂(浓度为300～370mg/ml的碘剂)通过高压注射器以3～5mL/s的速度注入病人体内[1]。一般来说,动脉期早期延迟时间为20～25秒;动脉期晚期延迟为35～40秒[2,3]，膈顶至肝下缘，动脉期是检测肝癌结节和富血供性肝转移的最重要时期,其检测出的肝癌病变的数量要明显多于门静脉期[4]；门脉期延迟时间至60～65s，膈顶至髂嵴，在本期大多数的肝癌呈现低密度,而与肝动脉期相比,在门静脉期,一部分富血供的肝癌结节也更容易检测到[2]；延时期3min～8min，对于富血供的小肝癌,延迟期扫描可以更清楚地显示病灶边界,并提高肿瘤包膜的显示率，肝细胞癌病灶的检出与显示以肝动脉期最多,而有些病灶仅在延迟期图像上显示[2]。照像使用层厚5mm，间隔10mm，病变部位间隔5mm，后处理重建使用1mm，间隔1mm。图像后处理方法有冠状位、矢状位、斜位后重建等。

2结果

本组25例，共发现30个病灶，病灶直径＜3cm，其中＜1cm4个，1-2cm10个，2-3cm11个。两个病灶5人，最大直径总和＜3cm，余20例病灶均为单发。本组25例均行上腹部平扫和动态增强扫描。进行动态强化扫描平扫时，18例显示低密度改变（18/25），7例为等密度（7/25），其中3例有包膜。增强扫描后之动脉期，23例表现为明显强化（23/25）占92%，其中均匀强化（20/25）个，不均匀强化（3/25）个，占12%，（2/25）个病灶强化不明显。门静脉期20例病灶强化明显减退，低于肝实质密度，5例病变与肝实质呈密度相等。其中2例在动脉期无明显强化，门静脉期仍为低密度。本组25例延时后均为低密度，此时肝实质和肿瘤的密度均下降，其中3例门脉期表现为环状强化。

3讨论

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率在男性为第3位，仅次于胃癌和食管癌，女性则为第4位。其死亡率高，肝癌的早期诊断是提高患者生存率的重要手段[5]，肝细胞肝癌为原发性肝癌中最常见的一种，国内占90%[6]，小肝癌(smallhepatocellularcarcinoma,SHCC)的定义尚未统一，中国肝癌病理协作组的判定标准是：单个癌结节最大直径≤3cm,多个癌结节数目不超过2个,最大直径之和≤3cm。小肝癌无特殊临床表现，大多数是从高危人群普查或健康体检中发现，小部分是由于临床或手术中偶尔发现。高危人群是指：①男性，35岁以上；②有肝炎病史5年以上有慢性肝病者；③HBV及HCV标志阳性者；④慢性嗜酒者；⑤有输血史者；⑥有肝癌家族史者。小肝癌的一般病理特征规律如下：癌肿较局限，边界较整齐，以膨胀型生长为主。约75%小肝癌有纤维包膜。大体标本有二种形式：①单个癌肿结节，呈圆形或椭圆形，包膜边缘整齐，切面亦均匀一致。肿瘤早期由癌细胞核血窦组成，癌细胞核浆及细胞排列接近正常组织，细胞轻度变性但无坏死，纤维间质较少。②融合性小肝癌，癌肿由多个小结节集合或融合而成，呈不规则块状或分叶状，癌肿小结节包膜的纤维组织可长入癌细胞间质将其分隔；另一方面癌肿具有包膜化、浸润、再包膜化的反复过程，故可造成分叶状外观。融合性小肝癌多无完整包膜，边界不整齐，可与正常肝组织交错。包膜可由邻近肝实质压迫萎缩及伴网状纤维致密胶原结构形成。

小肝癌有不同的供血方式[7]：①动脉供血型（A）：动脉期病灶强化（平扫时呈低密度，动脉期呈等或高密度），或出现肿瘤血管（走向不规则，管腔大小不规则的肝动脉深入病灶内），血管增多（刷状十分纤细的新生血管），肿瘤染色（结节状不均匀或均匀的强化区）等征象；门静脉期病灶CT值降低，呈等或低密度；延时期病灶呈低密度，呈“速升速降”的强化曲线特征,此型较常见,且易于检出和定性。本组20例符合。②门静脉供血型（p）：动脉期病灶实质CT值无明显变化；门静脉期病灶实质强化（与平扫相比）；延时期呈低密度。本组2例符合。高分化肝癌往往是少血供的,主要由门脉供血[8]。③肝动脉和门静脉双重供血型（又称双重供血，AP）：动脉期病灶强化，静脉期病灶成等或高密度，延时后呈等或低密度；本组1例符合。据部分文献报道，血管扩张型肝癌及硬化型肝癌在多期CT扫描中有此表现，前者因有异常丰富的血管所致，后者为一种特殊组织形态的肝癌,窄条状的癌细胞索被致密的结缔组织分隔[9],门脉期和延迟期强化特别明显。此型肝癌亦较少见。④少血供型（L）：动脉期和静脉期病灶实质均无明显强化，延时呈低密度。本组2例符合，此型较少见，此类病灶易与其他乏血供病灶相混淆,特别是与肝硬化结节鉴别相当困难。但根据此类SHCC的两大特征，即平扫病灶边界模糊,增强病灶边界清晰且轻度不规则;增强后仍呈低密度的瘤体内密度不均匀,出现多个小点状密度更低区[10]可以鉴别。从病理来说，小肝癌是在肝硬化再生结节基础上演变而来的，肝硬化再生结节指发生在肝硬化基础上的良性增生结节，其病理过程为肝细胞大量坏死，肝细胞肥大再生而形成肝硬化结节，它同时伴有肝内广泛纤维化致小叶结构紊乱，从而导致肝脏收缩、体积缩小及肝脏表面高低不平。直径〉1cm的结节被称为大再生结节。其中根据再生结节细胞及结构的异形性可分为普通腺瘤样增生（低度发育不良结节lowgradeDN）和不典型腺瘤样增生（高度发育不良结节(highgradeDN)，后者细胞异形性程度较高,被认为是癌前病变[11]。

近来许多文献称之为交界性结节，认为其再发展即成为早期肝细胞肝癌。肝硬化再生结节在其向恶性病灶—早期肝细胞肝癌的转变过程中血供也在逐渐发生着变化。表现为从再生结节发展至肝细胞肝癌的血供以门静脉为主向以肝动脉为主的演化趋势，主要为肝动脉供血[12]。少数病灶周围可以看到假包膜[13]，其增强特点：平扫显示为肿瘤边缘之低密度环状带；增强扫描后显示为肿瘤周围之环状强化。可以有三种类型：①平扫表现为低于肿瘤密度环状带，增强扫描后与肿瘤呈等密度。②平扫时与肿瘤呈等密度，增强后为高于肿瘤密度的环状带。③平扫时呈低于肿瘤密度的环状带，增强后呈高于肿瘤密度环状带。

64层螺旋CT由于扫描速度快，不仅能在较短的时间内完成全部扫描，获得各期图像，并能清楚显示肝脏动、静脉的血流动力学特点，避免了因呼吸运动造成的伪像和遗漏。增强后多时相扫描提高了小肝癌的检出率,突出了SHCC增强后的表现特点,延迟期可增加SHCC组织与正常肝组织间的对比度,提高分化好、乏血供SHCC的检出率，因而能更多地发现合并症,如动、静脉瘘、癌栓等,有利于正确鉴别许多肝脏小病变,如肝小血管瘤、转移瘤、肝内胆管瘤、局灶性增生结节、再生结节［14，15］等,所以分析动态增强扫描的变化特点对鉴别有很大价值。

双期扫描(动脉期加门脉期)可作为小肝癌CT诊断的常规技术,但对不典型病例,平衡期扫描很有必要,有助于病灶的定性[16-17]。所以，小肝癌螺旋CT有很好的临床应用前景。

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