慢性心衰心脏再同步化治疗观察

慢性心衰心脏再同步化治疗观察

丁成彦

丁成彦

（曲靖市第一人民医院心内科云南曲靖655000）

【摘要】目的：观察再同步化治疗（CRT）对慢性心衰（CHF）患者心功能改善情况，探讨血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRP水平检测能否预测CRT的疗效，并对左室射血分数与NT-proBNP的相关性进行研究，分析宽、窄QRS组间CHF患者的相关指标有无差异。方法：将符合标准的入选人群分为：正常对照组（20例）、CHF并窄QRS组（10例）、CHF并宽QRS组（12例），共3组。术前、术后3月检测血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRP水平以评估宽、窄QRS组对CRT疗效的预测价值。观察心功能改善情况与NT-proBNP的相关性。用Kaplan—Meier法分析宽、窄QRS组间CHF患者相关指标有无差异。结果：①宽、窄QRS组CHF患者血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRP水平高于正常对照组（P<0.05）。②术前血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hsCRP水平在宽、窄QRS组间差异无统计学意义（P>0.05）。③术前、术后血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hsCRP水平在CHF患者（包括宽QRS组、窄QRS组）中差异有统计学意义（P<0.05）。④术后血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hsCRP水平在宽、窄QRS组间差异无统计学意义（P>0.05）。⑤LVEF与NT-proBNP显著负相关（P<0.001）。⑥宽、窄QRS组相关指标差异无显著性意义（P>0.05）。结论：NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRP与左室重构、心功能不全的发生、发展和转归相关，其血清水平随心脏负荷增加而升高，且与心衰、术后心脏事件有关。因此，它们在一定程度上反映CHF严重性及危险程度。使用心脏超声新技术筛选CHF患者，对窄QRS波左室不同步者，亦可通过CRT获益。

【关键词】心脏再同步化治疗机械收缩同步性心力衰竭

【中图分类号】R541.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0056-03

TheClinicalStudyontheEffectofCardiacResynchronization

TherapyinPatientswithHeartFailure

Dingcheng-yan(Departmentofcardiology,QujingNo.1Hospital，Qujing，Yunnan,655000)

【Abstract】Objective:Toabservetheimprovementdegreeofcardiacfunctiononcardiacresynchronizationtherapy(CRT)inpatientswithchronicheartfailure(CHF),tomeasureofconcentrationofNT-proBNP、TIMP-1、ADM,IL-6、hs-CRPintheserumandtrytoexplorewetherwecanpredicttheeffectofCRTinpatientswithCHFandinvestigatedthecorrelationofleftventricularejectionfraction(LVEF)andtheserumlevelofNT-proBNPandanalysisedthedifferenceofsurvivalindexinpatietswithawidenedQRScomplexgroupornot.Methods:Thepatietschosenbyadoptionstandardsarepidedinto3groups:controlgroup(20cases),chronicheartfailurewithawidenedQRScomplex(12cases)andchronicheartfailurewithashorteningQRSdurasion(10cases).TheconcentrasionofNT-proBNP,TIMP-1,ADM,IL-6,hs-CRPinserumhavebeentestinPreoperationandpostoperative3monthstopredicttheeffectafterCRT.ToabservethecorrelationoftheimprovementdegreeofcardiacfunctionandNT-proBNPinserumlevel.WetherornotthedifferenceofsurvivalindexbetweenthebroadQRSgroupandthenarrowQRSgrouphasbeenanalysisedbytheKaplan—Meier.Result:①InCHFgroupsincludingnarrowQRSgroupandbroadQRSgroup,themeanlevelsofserumNT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRPwerehigherthancontrolgroup(P<0.05).②However,inpreoperationtheserumconcentrasionofNT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-、hs-CRPshowednostatisticallysignificantdifferenceinCHFpatieniswithawidenedQRScomplexgroupornot(P>0.05).③InCHFgroupsincludingnarrowQRSgroupandbroadQRSgroup,theserumlevelsofNT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRPinPreoperationweregreatermorethantheminpostoperation(P<0.05).④Inpostoperation,theconcentrasionofNT-proBNP,TIMP-1,ADM,IL-6,hs-CRPintheserumshowednostatisticallysignificantdifferenceinCHFpatieniswithawidenedQRScomplexgroupornot(P>0.05).⑤TherearesignificantnegativecorrelationsbetweentheLVEFandthelevelofSerumNT-proBNP（(P<0.001）.⑥ThedifferenceofsurvivalindexbetweenthebroadQRSgroupandthenarrowQRSgroupwasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion:SerumNT-proBNP,TIMP-1,ADM,IL-6,hs-CRPrelatedwithLeftventricularremodelingandinitiation、processandoutcomeofcardiacdysfunction.Theirbloodlevelsincreasedalongwithcapacityorpressureloadinheartchambersandarecorrelatedtotheheartfailureandheartattackpostoperaton.Asaresult,theyreflecttheseriousnessandthedangerofCHFinacertainextent.Echocardiographycanbeusedtoscreenpatients,andleftventricularsynchronousinnarrowQRScanbealsobenefitedfromCRT.

【Keywords】cardiacresynchronizationtherapymechanicaldyssynchronyheartfailure

慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，发病率及死亡率逐年增加，同时其治疗方法也有了很大的发展，除了药物治疗以及心脏移植外，全人工心脏、外科左室减容术、干细胞移植、双心室再同步化起搏（cardiacresynchronizationtherapy,CRT)等也有了许多鼓舞人心的发展。特别是CRT的出现，使CHF的治疗有了快捷、易推广的方法，扭转了患者的心肌重构，恢复了心脏舒缩的协调性，升高了左室射血分数（LeftVentricularEjectionfraction，LVEF）,显著降低患者的再次住院率和病死率。2000年欧洲心脏病学会(EuropeanSociatyofCardiology,ESC)、美国心脏病学会/美国心脏病协会已将CRT作为符合条件的CHF患者的IA类适应证。2010年8月ESC公布了最新的《2010心力衰竭器械治疗指南》，使CRT的适应症进一步拓宽：1.经有效药物治疗后心功能仍为Ⅲ/Ⅳ级(可步行)，LVEF≤35%，QRS＞120ms,窦性心律,为CHF患者的ⅠA类适应症。2.心功能Ⅱ级，LVEF≤35%，QRS≥150ms，窦性心律，为CHF患者的ⅠA类适应症。3.心功能Ⅱ级，LVEF≤35%，QRS≥130ms，伴永久性房颤，行房室结消融植入CRT(证据水平B)或心室率慢且频繁起搏(证据水平C)，为ⅡA类适应症。4.具有传统起搏器植入适应证的患者，心功能Ⅲ/Ⅳ级，LVEF≤35%，QRS≥120ms(证据水平B)或QRS＜120ms(证据水平C)，为ⅡA类适应症;心功能Ⅱ级，LVEF≤35%，QRS＜120ms，为ⅡB类适应症,证据水平C。

目前有研究表明一些血清因子水平可预测CRT术后疗效：N端前体脑钠肽（N-terminalpro-Brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）水平的变化[1]是评估CRT远期疗效的有用指标,金属基质蛋白酶抑制因子-1(TissueInhibitorsofMetalloproteinase-1,TIMP-1)[2]是CRT治疗无反应的独立预测因子，肾上腺髓质素(Adrenomedullin,ADM)水平[3]可预测CRT术后的左室重构逆转，炎症标志物水平[4]-超敏C反应蛋白(HighSensitivityC-ReactiveProtein,hsCRP)、白细胞介素-6（Interleukin,IL-6）与CRT术后心脏事件及左室重构的逆转有关。

本课题以超声心动图评价心脏收缩不同步性作为CRT治疗依据，术前、术后3月分别测量血NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hsCRP水平以评估它们对CRT疗效的预测价值，将窄QRS心衰与宽QRS心衰中的疗效情况进行对比。并对左室射血分数与NT-proBNP的相关性进行研究，并分析宽、窄QRS组间CHF患者的相关指标有无差异。

材料与方法

1、研究对象

选用2008年11月至2011年12月昆明医学院附属延安医院心内科22例CHF接受CRT植入的患者,其中宽QRS波群组（入院时QRS波群≥120ms）12例，窄QRS波群（入院时QRS波群<120ms）10例。入选标准：心功能Ⅲ～Ⅳ级(NewyorkHeartAssociation,NYHA分级)，左心室舒张末内径（LeftVentricularEnd-DiastolicDiameter，LVEDD）≥55mm，LVEF≤0.35，以超声心动图评判存在心脏收缩不同步者。所有患者接受CRT治疗前均根据心衰治疗指南使用有效药物治疗方案1个月以上并签署知情同意书。正常对照组20例，无糖尿病、高脂血症、冠心病、心肌病、瓣膜病、高血压及心律失常病史；临床体检、心电图、冠脉造影、超声均正常。排除标准：存在不稳定型心绞痛、急性心梗、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术后少于1月、瓣膜性心脏病、心肌致密化不良、严重肝肾功能不良或其他严重疾病、不同意研究者、心超检查声窗条件不佳者。

2、研究方法

2.1入院时检查及随访内容：

术前、术后3月分别测量以下指标：血清ADM、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP、TIMP-1含量、LVEF、6分钟步行实验、Minnesota评分、NYHA情况。

2.2血清因子的检测方法

酶联免疫吸附测定(Enzymelinkedimmunoabsorbentassay,ELISA)法定量测定人血清ADM、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP、TIMP-1含量。试剂为著名的中外合资企业苏州卡尔文生物科技有限公司提供的ELISA超敏C反应蛋白试剂盒、ADM试剂盒、IL-6试剂盒、NT-proBNP试剂盒、TIMP-1试剂盒，全自动酶标仪检测，所有操作步骤均严格按上述公司所提供的说明书进行。

2.3统计学方法

采用SPSS11.5统计软件处理数据，计量资料用中位数和中位数（M±Q）表示；计数资料用百分比表示。计量资料两组样本间资料用Mann-WhitneyU检验，多组样本间资料参数比较用Kruskal-WallisH检验;计数资料用X2检验。两变量之间相关性采用直线相关分析、Pearson相关系数（r表示)和t检验。术前、术后资料用配对秩和检验（Wilcoxon)。用Kaplan—Meier法分析各组间相关指标的差异并绘制生存曲线。所有检验P<0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著统计学意义。

3、结果

本次研究入选符合标准的22例CHF患者的一般情况资料无显著性差异（P>0.05)，见表1。

表122例植入CRT慢性心力衰竭患者的一般特征

注：x-+--s;

3.1三组术前血清ADM、hs-CRP、IL-6、TIMP-1、NT-proBNP水平比较

与对照组比较，宽、窄QRS组CHF组血清ADM、hs-CRP、IL-6、TIMP-1、NT-proBNP水平显著升高（P<0.001），但宽、窄QRS组差异无显著性（P>0.05），见表2。

表2术前三组血ADM、hs-CRP、IL-6、TIMP-1、NT-proBNP水平比较（Median±Q）

3.5LVEF与血清NT-proBNP相关分析

LVEF与NT-proBNP呈显著负相关（相关系数为-0.606，P<0.001）。见图1。

图122例CHF患者植入CRT前后LVEF与NT-proBNP的相关图

注：横坐标的单位为%,纵坐标为pg/ml。

3.6用Kaplan—Meier法分析二组间相关指标的差异

宽、窄QRS组相关指标差异无显著性意义（P>0.05）。见表6和图2。

表6用Kaplan—Meier法分析宽、窄QRS组相关指标的差异（x-±s）

指标宽QRS组窄QRS组P值

x-±s23.143±0.79416.75±2.941>0.05

图222例患者植入CRT后生存曲线图

注：1.00代表宽QRS组，2.00代表窄QRS组

4、讨论

近10多年以来，随着各种医学新技术的推广和指南的规范化使用，大部分心血管疾病的发病率及死亡率均明显下降，但CHF的致病率及死亡率却呈逐年上升趋势。而且症状性心力衰竭发病率和死亡率明显高于轻度CHF患者，其半年死亡率达30%以上，5年死亡率高达50%-70%。目前CHF的主要治疗措施包括有效药物（利尿剂、β受体拮抗剂、ACEI/ARB、地高辛、血管扩张剂等）治疗、CRT植入术和心脏移植手术。药物改善了患者的预后。但由于使用药物种类繁多，仅有少部分患者依从医嘱好，大多数患者未得到正规治疗。对于症状性CHF，尤其是顽固性CHF，即使接受最正规的药物治疗，其死亡率同样很高。心脏移植手术因供体心脏获取困难，手术风险大，高昂的手术及术后医疗费用限制了其临床应用。CRT被证实是一种治疗CHF有效、快捷、易推广的手段，能改善患者的心功能，逆转心肌重构，减少再次住院率和死亡率。

CRT的作用原理

4.1恢复房室、室间和左室内的机械舒缩同步，改善左室功能

一般情况下双心室几乎同时舒缩，相差约10-20ms,如果两者间相差超过40-60ms,就认为存在室间机械延迟，是CRT的主要治疗机理,它可使左心室间隔和侧壁之间收缩速率峰值同时达峰，提高LVEF，降低心肌耗氧量。

4.2恢复生理性房室间期，增加左心室充盈量

CHF患者舒张期持续时间明显缩短,等容舒张期相对延长，使有效舒张期更短，引起房室收缩不同步，心房内的循环血流不能及时泵入心室，左心室充盈量下降。CRT可恢复生理性房室间期，增加左室充盈量，从而提高LVEF。

4.3减轻二尖瓣反流

CHF患者左室后侧壁基底部的心电和机械活动失同步，导致乳头肌功能障碍，引起功能性二尖瓣反流。CRT左室导线的电极要尽量靠近该部位，使原来处于最滞后的机械收缩提前，二尖瓣反流明显减少或消失。

4.4长期可减轻心肌重构

CRT左室电极植入到延迟最显著部位的静脉，使该部位心肌的机械收缩提前，左室收缩同时达峰，减少室内分流，使心肌重构减轻。

4.5降低神经递质、炎性因子水平和纠正心率变异性

CHF患者血ADM、NT-proBNP、TIMP-1、hs-CRP、IL-6均有不同程度的升高，经CRT治疗后以上因子血清水平均有下降,CRT可调整心脏植物神经，纠正心率变异性。

本研究提示：①宽、窄QRS组CHF患者血清IL-6、hs-CRP、TIMP-1、ADM、NT-proBNP水平高于对照组，说明在CHF的进程中，随着交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，神经体液因子扮演着重要作用，可检测以上因子的血清水平来判断患者的心功能状态及CHF的严重程度。随着CHF分级的提高，发生心肌重构越来越严重，表现为向心性肥厚、离心性肥大和各种传导阻滞，心电-机械收缩失协调在CHF发生发展中起着重要作用，是CRT的主要作用原理。②血清IL-6、hs-CRP、TIMP-1、NT-proBNP、ADM水平在窄QRS组、宽QRS组中差异无统计学意义，说明相关神经体液因子的升高与患者的心功能状态有关。③术前、术后血清IL-6、hs-CRP、TIMP-1、NT-proBNP、ADM水平在宽、窄QRS组CHF患者中差异有统计学意义，说明相关神经体液因子的水平随着CHF逐渐纠正而不断下降，而且可以根据以上因子的血清水平来了解患者心功能状态，预测CRT的疗效。④术后血清NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hsCRP水平在窄QRS组、宽QRS组间差异无统计学意义，进一步说明心脏机械收缩的同步性和心功能状态与QRS波时限无必然的联系。⑤LVEF与NT-proBNP负相关，进一步说明CHF的发生发展和转归与某些细胞因子水平有关，而且NT-proBNP水平的变化是评估CRT远期疗效的有用指标[4]。⑥部分研究提示：宽QRS组和窄QRS组生存率差异无显著性意义，窄QRS患者如有左室不同步亦可受益，进一步说明心力衰竭的相关指标与患者的心功能状态，心脏不同步有关，本研究也表明宽、窄QRS组的相关指标无统计学差异。

本研究的局限：由于受时间等因素的影响，本研究样本量偏小，仅22例病例入选；随访时间参差不齐，仅术后1、3月随访资料较为完整，随访难度大，部分患者失访。在今后的研究中，我们要扩大样本量，并且做到长期追踪随访患者，深入研究超声检测新技术对心脏机械运动同步性的评估，提高CRT的疗效，探讨部分炎性因子水平与心力衰竭分级之间的关系，预测CRT治疗的效果。

总之，NT-proBNP、TIMP-1、ADM、IL-6、hs-CRP等血清因子在一定程度上反映CHF严重性及危险程度，并且可预测CRT疗效。使用超声新技术筛选CHF患者，对窄QRS波群左室不同步CHF患者可通过CRT获益。

参考文献

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