心悸辩证论治的探讨

心悸辩证论治的探讨

王安景

王安景（深圳和顺堂中医坐堂医诊所518002）

【中图分类号】R245【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）36-0297-02

【摘要】心悸是临床常见症状之一,可以见于多种疾病。本文对心悸的病因病机、辨证和治疗作一探讨。特别是在治疗上要进行必要的心理辅助疗法,标本兼治,疗程较长,不可轻言放弃。

【关键词】中医药疗法心悸辨证

心悸包括惊悸和怔忡,是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主的一种病症。临床上一般多呈阵发性,每因情绪波动或劳累过度而发作,且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症并见,是临床常见症状之一,可以见于多种疾病。

《内经》中虽无心悸(惊悸、怔忡)之名,但有关心悸的临床表现的描述和类似的记载,如《素问·举痛论篇》指出:“惊则心无所倚,神无所归、虑无所定,故气乱矣“。《素问·平人气象论》说:“乳之下,其动应衣,宗气泄也”。《素问·痹论》说:“心痹者,脉不通,烦者心下鼓”[1]。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中首立心悸之病名,并对它的发病原因做了扼要的叙述,认为主要原因是由惊扰、水饮、虚劳和汗后受邪等因素引起,较为系统地阐述了心悸的辨证论治。后世医家对心悸作了进一步的说明。《医宗金鉴》有关章节从脉象表现分析和认识了心悸发生的原因,必外有惊扰,内有所虚,内外相合,引发本证。从临床实践中看来,正是如此。《医林改错·心慌》则认为瘀血内阻也可导致心悸怔忡[1]。事实如此,如西医的冠心病。

1病因病机

心悸的形成,常与心虚胆怯,心血不足,心阳衰弱,水饮内停,瘀血阻络等因素有关。张仲景认为主要原因是由惊扰、水饮、虚劳和汗后受邪等因素引起。

1.1实证包括水饮、阳郁、实热、瘀血内阻。

1.1.1水饮“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸”,“伤寒厥而心悸,宜先治水”。脾肾阳虚,不能蒸化水液,停聚为饮,饮邪上犯,心阳被郁,因而引起心悸。

1.1.2阳郁《伤寒论》318条“少阴病,四逆,其人或咳、或悸…”为少阴枢机不利,阳气郁遏,不能透达,心气不利而为悸。

1.1.3实热热扰心神,心神不宁而为悸。

1.2虚者乃为气血阴阳不足所致。

2辨证论治

2.1辨证要点①首辨患者是否有心累、心慌等而不能自主的自觉症状;患者常有心前区不适症状,自觉心跳加快、缓慢或搏动异常。②其次辨心悸的性质,是实证还是虚证,是心阳虚还是心阴虚或是气血双虚,是否挟有痰证、饮证或瘀血。③再辨是否有外邪的侵扰和情志的变化,如恐吓、训斥、生活和工作精力压力过大、肝气郁结、疏达不畅等。④四辨兼杂症状,如失眠、眩晕等。

2.2论治[2]

2.2.1化饮定悸法适用于水气凌心所致的心悸。方用小半夏加茯苓汤化裁治疗。典型病例:张某某,男,45岁,自述心慌心累,心跳加快,能听到心跳声。症见眩晕,胸脘痞满,四肢寒冷,口渴不喜饮,涎多,舌苔白滑,脉象弦滑。诊断:心悸(水气凌心)。处方:桂枝12g,半夏10g,茯苓15g,生姜10g,白术10g,苍术10g,柏子仁10g,酸枣仁10g,甘草6g,瓜蒌10g,枳实10g,水煎服,1日1剂,一日4次,每次100ml,连服5剂。复诊症状缓解,再根据症情加减化裁治疗三月而愈。

2.2.2温阳定悸法适用于心阳亏虚所致心悸。方用桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。典型病例:李某某,女,52岁。症见心悸不安,动则加剧,食欲不振,夜尿多且清长,四肢无力,腰膝酸软,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉细。诊断:心悸(心阳不振)。处方:桂枝15g,甘草6g,人参10g,附子(制)10g,生龙骨(研细)20g,生牡蛎(研细)20g,乳香8g,没药8g,枣仁15g,远志12g,水煎服,1天1剂,一日4次,每次100ml,连服10剂。复诊症状缓解六七分,再用桂枝、甘草、人参等调和治疗五月而愈。

2.2.3疏达定悸法适用于枢机不利,阳气郁遏所致心悸。方用四逆散加减治疗。典型病例:王某某,男,42岁,自述平时脾气暴躁,诊见心悸,嗳气,郁闷,舌淡苔滑。诊断:心悸(枢机不利,阳气郁遏)。处方:柴胡15g,枳壳10g,白芍15g,甘草6g,桂枝15g,枣仁10g,山萸肉10g,木香10g,水煎服,1天1剂,1日4次,每次100ml,并嘱咐保持心情舒畅,宽厚待人,克制情绪,树立生活信心。10剂后心悸缓解,随而化裁治疗二月余而愈。

2.2.4补益气血定悸法适用于气血亏损,心无所主所致心悸。方用小建中汤加减治疗。典型病例:秦某某,女,50岁。症见心悸头晕,面色苍白,倦怠乏力,梦多,失眠,舌质淡红,脉象细弱。诊断:心悸(气血不足)。处方:桂枝15g,甘草6g,生姜10g,白芍12g,大枣10g,黄芪15g,白术12g,酸枣仁10g,茯神12g,远志10g,木香10g,阿胶15g,当归12g,水煎服,1天1剂,1日4次,每次100ml,10剂后症状明显改善,用阿胶补血膏、归脾丸、补中益气丸续服维持6个月。

2.2.5滋阴清心定悸法适用于阴虚火旺,热扰心神所致心悸。方用天王补心丹合栀子豉汤加减治疗。典型病例:戚某某,女,32岁,自述心慌心悸,心跳急促,心烦失眠,头晕、四肢无力,手足心发热,耳鸣腰酸,面色潮红,舌红少苔,脉象细数。诊断:心悸(阴虚火旺)。处方:生地12g,玄参10g,麦冬12g,天冬10g,当归12g,丹参20g,五味子12g,桔梗10g,栀子12g,豆豉10g,柏子仁12g,茯苓10g,远志10g,枣仁12g,甘草6g。水煎服,1日1剂,1日4次,每次100ml,6剂后减轻,剂后缓解。再嘱咐续服朱砂安神丸和知柏地黄丸交替服用半年,随访痊愈。

2.2.6镇惊定悸法适用于心虚胆怯之心悸。方用安神定志丸加减并辅以心理治疗。典型病例:谢某某,女,48岁,平素胆小,失业在家,生活窘迫。症见心悸失眠,善惊易恐,一遇声响心跳加快,坐卧不安,心烦口渴,舌苔黄腻,脉象弦滑。诊断:心悸(心虚胆怯)。处方:茯苓13g,茯神15g,远志10g,党参15g,菖蒲10g,朱砂(包)12g,枣仁12g,生龙骨(研细)20g,生牡蛎(研细)20g,五味子10g,酸枣仁12g,半夏10g,黄连8g,枳实10g,水煎服,1日1剂,1日4次,每次100ml,连服10剂并辅以心理治疗。10剂后症状有所改善,心烦口渴消失,心悸时发减缓,能入睡。嘱其服用安神定志丸二月,并继续对其进行心理辅导疗法。嘱咐其家人对其多关爱,不要惹她生气动怒,劝其树立生活信心,通过有关部门解决其就业和家庭困难问题。三月后症状基本消失。

2.2.7活血消瘀定悸法适用于心血瘀阻之心悸。方用桃红四物汤加减治疗。典型病例:刘某某,男,65岁,症见心悸不安,气促,胸闷痛不适,时见用手捶打胸部,饮食基本正常,唇甲青紫,舌质紫暗有瘀斑,脉涩。诊断:心悸(血瘀内阻)。处方:桃仁12g,红花12g,丹参20g,赤芍12g,川芎10g,延胡索10g,香附15g,青皮8g,桂枝15g,甘草6g,生龙骨(研细)20g,生牡蛎(研细)20g,当归12g,枣仁15g,瓜蒌18g,薤白10g,水煎服,1日1剂,1日4次,每次100ml,5剂后症状减轻,心跳减缓,再随证加减化裁治疗。一年后随访,只有时发心悸、心痛,精神状态良好。

3讨论

随着现代生活节奏的加快,心悸已是临床上多发病(症状)之一。汉代张仲景为心悸的辨证论治奠定了理论基础,后世医家在此基础上发展丰富了心悸的辨证体系[3]。在临床上要前后合参,一要识脉,二要善养心神,三要治疗兼证,四要进行必要的心理安慰治疗。在用药上要善用桂枝、甘草、生龙骨、生牡蛎等,同时也要结合现代医学对心律失常(心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动)以及冠心病等的认识和治疗,互相取长补短,解除患者的痛苦,挽救病人的生命,才能切中病症,效如桴鼓。

参考文献

[1]张伯臾.中医内科学[M].上海科学技术出版社,1985.100-102

[2]李培生.名医特色经验精华[M].上海中医学院出版社,1987.188-195

[3]李铀.仲景心悸论治学术思想析[J].四川中医函授,1991年2月