痰痂反复堵塞塑料气管套管引起窒息1例

痰痂反复堵塞塑料气管套管引起窒息1例

苏金荣林奕锋

苏金荣林奕锋(福建泉州解放军180医院烧伤科326000)

【中图分类号】R649.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）11-0368-01

患者，男，52岁，因房屋着火致全身多处火焰烧伤后疼痛伴声音嘶哑2小时入院。初步诊断：1、烧伤68%浅Ⅱ°12%深Ⅱ°30%Ⅲ°26%全身多处；2、低血容量性休克；3、吸入性损伤。入院即予补液扩容抗休克，吸氧，氧化雾化，流体悬浮床创面保痂，使用比阿培南抑制创面细菌生长，监测生命体征，预防并发症等处理。伤后第4天，患者出现气促，谵语，胸片见双肺炎症，考虑为创面脓毒症、双肺感染，加用莫西沙星加强抗感染治疗。伤后第5天出现烦躁不安，呼吸困难，末梢血氧饱和度下降至88%，予提高吸氧浓度效果无效，血气分析示：氧分压55mmHg，血氧饱和度91%，行气管切开术，予呼吸机自主模式辅助呼吸，加强吸痰护理，定期行纤维支气管镜肺泡灌洗术，湿化气道及解痉治疗。因患者躁动，予丙泊酚镇静处理。伤后第9天（气切后第4天）患者出现呼吸困难，口唇发绀，心电监测提示末梢血氧饱和度下降至88%，听诊双肺呼吸音弱，吸痰时吸痰管不能通过套管，考虑气管套管堵塞，立即予更换气管套管处理，见原气管套管管腔90%截面棕褐色痰痂堵塞，更换气套管后患者呼吸情况明显改善，口唇发绀好转，末梢血氧饱和度升至96%。此后4天又因气管套管堵塞更换4次气管套管。患者痰及创面培养示：鲍曼不动杆菌生长，对替加环素敏感，改用替加环素抗感染治疗。2周后症状好转，肺部CT示双肺炎症较前减轻，停用替加环素，相继予呼吸机脱机及拔除气切套管。后经两次创面清创植皮手术，痊愈出院。

讨论

1、近年来气管切开术后已普遍应用塑料气管套管，因塑料气管套管带有气囊，抢救呼吸困难患者便于使用呼吸机。但塑料气管套管内没有活动的内管，不能彻底清除积聚在管腔内的痰痂，影响患者换气，严重时套管堵塞可引起呼吸困难。

2、气管切开后由于形成了“呼吸短路”，湿化相对不足的气体由气管直接进入气道，引起纤毛运动频率下降或停止，使黏液纤毛系统清除异物的能力减低，破坏了机体自然防御机制，易使环绕一次性大容量低压气囊积聚的分泌物下行进入呼吸道，成为细菌繁殖的场所；进出呼吸道的气体失去鼻部清洁过滤、湿化作用，分泌物水分易蒸发变黏稠；呼吸道直接对外开放及咳嗽排痰机制障碍。这些因素均可导致痰痂形成[1]。

3、加强气道湿化，吸痰管理可预防堵塞塑料气管套管[1]。

4、本例患者因早期未能行切削痂植皮手术，致出现创面脓毒症、双肺感染并发症，呼吸道分泌物多，加上使用镇静药及流体悬浮床，患者自身咳嗽排痰机制障碍，是痰痂反复堵塞塑料气管套管的主要原因。

5、置管时间与痰痂堵塞程度有密切关系[1]，尽量减少置管时间可尽可能减少痰痂堵管的发生，病因治疗是关键。

6、一旦出现患者出现憋气，吸痰有阻力不能吸出等痰痂堵管现象，应立即予冲洗管道，刺激患者咳嗽，并给予深吸痰。患者经过这一紧急处理，吸出痰痂，呼吸困难症状立即缓解。如痰痂仍不能吸出，应在纤维支气管镜下夹取或更换气管套管[2]。更换气管套管应当机立断。

参考文献

[1]覃丽娟.人工气道痰痂形成的预防及护理[J].全科护理，2009，7(7):1867-1868

[2]廖娜，潘洪珠.气管切开术后痰痂形成的紧急处理及预防[J].中国中医急症，2010，19(4):705-706

超声诊断未破裂异位妊娠1例

沈吉冒蓓王玮

（上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心超声室201199）

【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）11-0368-02

患者，女，29岁，因月经不调于五天前去外院B超检查，诊断为：子宫、附件未见明显异常，子宫内膜稍增厚16mm。用药后未来月经，来我院就诊，检查尿妊娠试验阳性。B超检查：子宫前位，宫体大小约56×55×51mm，形态正常，肌层回声均匀，内膜边界尚清晰，厚约25mm,回声欠均匀，内未见明显孕囊回声。宫腔未见分离。宫内节育器未见。CDFI：彩色血流分布未见明显异常。于左卵巢内侧见一不均质低回声团，大小约15×13×13mm，其内见无回声，范围约7×6×6mm，内见点状稍高回声，CDFI：其内见少量血流信号。余附件区未见明显异常。盆腔见深约22mm积液。超声诊断：1、左卵巢内侧不均质低回声团-宫外孕？-建议进一步检查。2、盆腔积液。遂去上级医院检查确诊为宫外孕，行腹腔镜手术，病理确诊为未破裂输卵管壶腹部妊娠。

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图1左卵巢内侧不均质低回声团图2CDFI其内见少量血流信号

讨论凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，也是早孕期威胁妇女生命安全的急腹症，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。因此，尽早诊断对患者手术、预后能达到很好的效果。

超声显示宫外不均质包块是异位妊娠诊断的关键，结合病史如：尿妊娠试验阳性，宫内未见明显孕囊，应高度怀疑异位妊娠。在声像图上，异位妊娠可分为4型，其特点如下：1、破裂型此型患者常有急腹症表现，主要是突发下腹部剧痛或全腹剧痛，可伴有不同程度休克，全腹压痛、反跳痛。患侧卵巢常被累及。声像图表现为宫旁一侧或附件区见不规则的混合型包块，回声偏低，边界不规则且往往与宫体及周边组织分界模糊，内部结构紊乱，盆腔可见游离无回声区。2、未破裂型宫旁或一侧附件区可探及形态较规则，边界清晰的类圆形包块，内可见完整的孕囊回声，部分囊内可探及胚芽及心管搏动。本例患者可见胚芽未见原始心管搏动。3、流产型一侧附件区或宫旁见低回声包块，回声欠均匀，多呈实性改变，包块较小，边界清晰，盆腔可见游离积液。4、陈旧型子宫大小正常，子宫一侧可见回声增强的包块，内部回声较为紊乱，不均匀，有时中间可见多个大小不等无回声区。病史长者，由于血凝块机化，包块往往呈强回声改变。盆腔内可有少量游离积液。

异位妊娠要与宫内妊娠流产，黄体破裂、盆腔炎性肿块及盆腔肿瘤等相鉴别。宫内妊娠流产：宫腔内见无弱回声区，内无正常胚胎结构显示，双侧附件区无明显异常。黄体破裂：子宫多正常，内膜无明显增厚，血、尿HCG多为阴性。盆腔的炎性肿块多发生于子宫两侧及子宫直肠窝，边界不清，内部为不规则高回声或点状无回声；抗炎治疗后包块会缩小，血、尿妊娠试验多为阴性。

超声诊断操作简便、迅速、无痛苦，诊断率高，可作为异位妊娠的首选诊断方法。同时要密切结合病史、体征、血或尿妊娠试验，熟悉不同阶段声像图表现特点，减少误诊、漏诊，提高超声检查符合率，为临床提供及时准确的信息。