老年患者的临床麻醉要点问题探讨——以某院麻醉科临床数据为例

老年患者的临床麻醉要点问题探讨——以某院麻醉科临床数据为例

陈蕾

复旦大学附属上海市第五人民医院200000

摘要：随着生活水平和医疗条件的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者围术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2％与手术麻醉有关。但老年人随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生变化,造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿,增加了手术麻醉期的风险性。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文结合2013年以来某院的976名65岁以上老人麻醉进行总结，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。

关键词：老年麻醉临床

但老年人随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生变化,造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿,增加了手术麻醉期的风险性。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文结合2013年以来来某院的976名65岁以上老人麻醉进行总结，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。

一资料和方法

（1）一般资料：本组男性662例，女性314例，年龄65-101岁，平均年龄73岁，65-69岁562人（57.5%），70-79岁360人（36.8%），80岁以上54人（5.5%）。asa分级ⅰ级623例,ⅱ级298例,ⅲ级54例,ⅳ级3例。术前合并各种疾病者占72.2%,以高血压病、冠心病、老慢支、肺气肿、肺部感染、心脏病、糖尿病、ecg异常、脑血管意外后遗症、老年性痴呆等为主,其中合并1种疾病184例(18.8%),2种疾病603例(61.7%),3种以上疾病189例(19.3%)。

（2）麻醉方法：术前用药:一般情况较好的择期手术病人肌注苯巴比妥钠0.1g,体弱、病重、高龄和急诊者可不用。病人入手术室监测ecg、血压、spo2,危重和大手术需监测中心静脉压、尿量、动脉测血压等。采用静脉复合麻醉,药物以咪唑安定、丙泊酚、芬太尼或(和全麻)瑞芬太尼、阿曲库铵或维库溴铵为主。硬膜外阻滞用1.73%碳酸利多卡因为主,蛛网膜下腔阻滞用布比卡因8～13mg,麻醉平面控制在手术所要求的平面。神经丛阻滞用0.25%布比卡因与1%盐酸利多卡因等比混合液,臂丛阻滞用20～30ml,颈丛阻滞20～25ml(c4一点法)。部分病人术中辅助哌替啶或(和)咪唑安定,以减轻牵拉反应。手术中因血压下降或升高超过基础值20%时给予升压或降压药物,心率低于50次/min用阿托品纠正。

二结果

本组976例老年人在麻醉手术中麻醉过程顺利，所选择的麻醉方法均能满足手术需要，无严重麻醉意外和严重麻醉并发症发生，有60%的病例有血压升高或降低、窦性心动过速、过缓、心电图改变（st段及t波变化）等循环系统的并发症，经及时处理好转。

三讨论

随着老年人年龄的增长，老年人各个重要器官储备功能明显降低，机体的组织形态和脏器功能均发生退化现象，机体的应激能力和恢复能力也比较弱，免疫力下降，对麻醉的耐受能力小，而且随着年龄的增长，各种慢性疾病（高血压、冠心病等）的发生率也在增加，在心血管系统多并发潜在的心肌缺血和血管硬化，呼吸功能明显减退，神经系统退行性改变，而且有些患者还并存其他多种疾病，甚至达到3-4种疾病。故老年人麻醉及手术的危险系数也比较大。由于心排血量减少，静脉麻醉药起效时间延迟，而吸入麻醉药起效迅速，静脉麻醉药不仅需要减量，又由于清除速度减慢，重复注入药的次数也应减少。伴肥胖的老年人因机体脂肪百分比增高，脂溶性药物蓄积量增加，故老年病人麻醉作用时间易延长。

术前对原发病和合并疾病积极治疗,使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术,是降低麻醉中和术后并发症的关键环节。本组择期手术362例合并高血压者,术前尽量控制血压在160/95mmhg以下,嘱咐病人术日晨继续服用降压药;对于急性肺部感染要进行有效抗炎治疗,而慢性肺部感染病例尽量控制炎症,使病情处于相对稳定期。肺心病患者给予强心利尿、营养心肌、对症等治疗,提高病人心肺储备能力。糖尿病病人空腹血糖一般控制在8.2mmol/l以下,酮体阴性,极少数病情严重者控制在11.0mmol/l以下。频发或严重心律失常须了解原因并进行相应处理。

老年人中枢神经系统功能减退,大脑对缺血缺氧较敏感,手术麻醉易诱发或加重中枢神经系统疾病,术后出现中枢神经系统并发症,主要表现为意识障碍(意识模糊、谵妄)和认知功能障碍等。处理:贫血者须输注红细胞纠正贫血,纠正电解质紊乱和酸碱平衡,吸氧,使用促进恢复脑细胞功能药物。一旦出现焦虑、烦躁、幻觉等精神症状,给予安定、氟哌啶醇、奋乃静等镇静药。采取综合措施治疗,一般1～3d明显好转。

老年人对全麻、镇痛、镇静催眠、局麻药等药物很敏感,对药物的耐受性和需要量均降低,术毕易出现苏醒延迟和迟发性呼吸抑制,可通过术毕加强监护、延缓气管拔管时间和麻醉复苏时间等处理。1例局麻药毒性反应是臂丛神经阻滞患者,注药后15min病人出现烦躁不安,经静脉注射丙泊酚70mg后好转,30min后继续手术。

杓状软骨脱位是全麻气管插管罕见的并发症,为插管时喉镜片插入过深,并作上提手法时造成,与操作者的动作较粗鲁、上提手法时用力重和技术不够熟练有关。本组有4例杓状软骨脱位,病种均是消化道疾病,病人消瘦、贫血、低蛋白血症,体质较差。另外,与老年患者的关节韧带弹性较差及松弛,在外力作用下极易脱位有关。预防和处理杓状软骨脱位的措施:①力求麻醉诱导平稳,气管插管操作轻柔、熟练,尤其是老年患者更应强调动作的轻柔;②术后出现严重声嘶者,应尽快做喉镜检查,一旦杓状软骨脱位确诊应立即手术复位;③复位后注意配合激素、抗炎、喉头雾化治疗和加强支持疗法等综合疗法;④病人一般情况较差者复位后可能再次发生脱位,需反复多次复位。本组1例患者共作了3次杓状软骨复位术,历时31d才恢复。

老年人的麻醉应该术前充分准备、麻醉选择得当、术中密切观察和分析各项检测数据、用药合理。及时处理各种异常情况。

参考文献

[1]高龄股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉下人工股骨头置换的体会[J].张健.吉林医学.2018(01)

[2]腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉探析[J].吕清香.中外医疗.2018(04)