凶险型前置胎盘的诊治进展

凶险型前置胎盘的诊治进展

文彩玲

桂林市兴安县人民医院541300

摘要：凶险型前置胎盘具有出血迅速、胎盘植入率高、母胎致病率、致死率高等临床特点，因此研究凶险型前置胎盘的诊断与治疗有着重要意义。文章对凶险型前置胎盘的诊断进展进行综述，阐述其发病机制及临床特点，分析常用的辅助检查手段，并在最后总结临床常用的处理措施。

关键词：凶险型前置胎盘；诊治；文献综述

Abstract：

Dangerousplacentapreviaplacentaimplantationbleedingquickly，withhighrateofmaternalandfetalmorbidity，mortality，theclinicalfeature，isimportantinthediagnosisandtreatmentofsodangerousplacentaprevia.Theprogressofdiagnosisofdangerousplacentapreviawerereviewed，expoundsthecausesandclinicalfeaturesofmechanism，analysisofauxiliaryexaminationmethodscommonlyused，andatlastconcludesthecommonclinicaltreatmentmeasures.

Keywords：dangerousplacentaprevia；diagnosisandtreatment；literaturereview

凶险型前置胎盘由Chattopadpyay等在1993年提出，其定义为既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来随着剖宫产率的居高不下，凶险型前置胎盘的发病率也呈上升趋势，因此临床上针对凶险型前置胎盘的诊治与防范成为广大医务人员着重研究的课题之一。

1凶险型前置胎盘的发病机制与临床特点

1.1凶险型前置胎盘发病机制

前置胎盘是产科常见疾病，也是导致产后出血的危险因素之一。由于剖宫产史是导致凶险型前置胎盘发生的危险因素，故随着剖宫产率的不断增加，凶险型前置胎盘的发病率也呈上升趋势。据王振辉[1]等人报道可知，1次剖宫产后凶险型前置胎盘发生率为11%-27%，而2-4次剖宫产后，凶险型前置胎盘发生率则上升至40%-60%，且凶险型前置胎盘常合并胎盘植入，发病率高达40%-50%[2]。通常认为是蜕膜发育不良及过度的滋养细胞侵袭所致，蜕膜组织与胎盘绒毛组织侵蚀能力之间的平衡失调与之有一定相关性。剖宫产术后切口处，子宫内膜受损，瘢痕愈合不良时，绒毛及胎盘易侵入肌层或浆膜层，蜕膜侵袭血管外肌层、植入浆膜等，均易导致瘢痕裂开，细胞滋养层与大血管外肌层直接接触，伴发胎盘植入。诱发因素包括：（1）子宫内膜损伤，比如有子宫手术史、伴有感染、再次妊娠等，发生胎盘植入的机率会大大增加；（2）胎盘附着部位异常，胎盘附着于子宫下段，尤其是有剖宫产史的产妇，再次妊娠时胎盘附着于切口，增加了胎盘植入的机率；（3）年龄大于35岁的高龄孕妇也会增加胎盘植入的发病机率。上述三项为凶险型前置胎盘的独立危险因素。

1.2凶险型前置胎盘临床特点

临床上凶险型前置胎盘患者多数表现为孕中晚期无痛性阴道出血，由王凌燕[3]等人的报道可知，在首次阴道出血的孕周、产前阴道出血量方面，非胎盘植入组患者与胎盘植入组患者比较差异无统计学意义，提示临床上无法根据孕期产前出血的情况区分患者是否为胎盘植入性，由此可见，凶险型前置胎盘是否伴发胎盘植入并无特异性临床表现，临床上该病的诊断需要丰富的临床经验，针对有剖宫产史、孕中晚期无痛性阴道出血的患妇要特别警惕其发生凶险型前置胎盘的可能性。但前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。

2凶险型前置胎盘的辅助检查

临床上对有剖宫产史者，再次妊娠影像学证明胎盘附着于子宫下段瘢痕处即可确诊，凶险型前置胎盘的辅助检查手段包括：

2.1产前超声检查

产前超声检查是目前为止在凶险型前置胎盘产前诊断中的首选影像学检查手段。胎盘植入典型的多普勒超声声像提示可见广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘回声占胎盘基板至绒毛板全层，且暗区厚度至少在1cm以上并含多个小暗区[4]。加大频率可见血流呈脉冲式或层流式，胎盘与子宫肌层或宫颈组织间无清晰界线，非胎盘组织可见带有脉冲搏动的扩大血管；膀胱子宫浆膜交界面可见过多血管，胎盘基底有明显静脉丛，且胎盘后间隙消失。

2.2产前MRI诊断

与超声检查相比，MRI具有软组织分辨率高、对血流敏感、受胎盘位置影响小等优势，可明确胎盘与子宫的关系，对胎盘粘连、胎盘植入的鉴别诊断、胎盘穿透程度的分级等，优势显著。根据MRI信号强度可将胎盘子宫交界面分为内侧低强度信号层、中间高强度信号层、外侧低强度信号层三层，其中低强度信号层为蜕膜层，中强度信号层为子宫肌层，低强度信号层为子宫浆膜层；检查过程中，如果蜕膜层发生局部缺失，或子宫肌层侵入明显，胎盘附着部位子宫肌层变薄或中断即可确诊[5]。不过，虽然MRI的优势更加明显，但是MRI设备价值高，基层医院不具备购置的条件，且无法提供床边急诊检查，故MRI的临床应用受到一定限制。一般情况下，如果超声检查无法确诊需进一步进行辅助检查，可利用MRI进行诊断，以提高胎盘植入检出率。

2.3其它筛查手段

2.3.1、孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测

胎盘植入使胎儿血中AFP及HCG渗漏进入母血，故其血清中AFP水平可明显升高，可达正常对照组的2～5倍。孕妇血清AFP升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。

2.3.2、孕妇血清肌酸肌酶（CK）检测

胎盘植入时CK升高可能与滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，从而使CK释放入母血。

2.3.3、孕妇血清游离胎儿DNA检测

因为胎盘植入时，母胎屏障受到破坏，胎儿细胞经过破坏的母胎屏障渗漏到母体，因而检测孕妇血中的胎儿DNA有助于诊断胎盘植入。

B超属于无创诊断，经济，普遍开展，它的特异度可达96.8%，敏感度也达82.0%。磁共振诊断孕期胎盘植入的临床价值较高，但也有误诊和漏诊的情况。诊断胎盘植入应当将磁共振诊断和B超检查相结合，这样才能提高诊断的特异性。同时可通过检测异常增高的HCG、AFP等生化指标，胎儿细胞DNA估测胎盘植入的发生。不过需要注意一点，即孕前任何辅助检查手段均无法百分百明确或排除是否伴发胎盘植入，需要临床医生提前做好充分准备，尽量降低孕产妇及新生儿的危险

三、凶险型前置胎盘的临床处理

剖宫产术后再次妊娠的孕妇孕期行彩色多谱勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，临床上应高度重视，筛查出凶险型前置胎盘诊断，定期随访。作到手术前有所准备，切记盲目和无准备

凶险型前置胎盘治疗过程中控制出血是关键。临床上应用子宫切除术可显著降低产后出血的风险，但对于育龄妇女而言，会对其生理、心理上造成一定的损害，因此术前要做好充分的准备，以尽量保留患者的生育功能，改善其生存质量。临床处置主张建立凶险型前置胎盘的处置流程，术前预防性使用介入治疗阻断子宫血流，术中个体化联合运用剖宫产、子宫动脉栓塞及宫腔填塞压迫技术、子宫缝扎技术，子宫肌楔形切除，残留胎盘者术后甲氨蝶呤化疗并随访。经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术。

参考文献：

[1]王振辉，李晨辉.凶险性前置胎盘27例临床分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：160-161.

[2]李晴.凶险性前置胎盘发病机制及诊断治疗的研究进展[J]，福建医药杂，2013，2（3）：155-156.

[3]王凌燕.凶险型前置胎盘并发胎盘植入的临床分析[J].中国医药指南，2013，11（23）：437-438.

[4]应豪，阮晨鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2011，23（6）：335-336.

[5]程敏.MRI对胎盘植入的诊断价值[J].中国妇产科临床杂志，2010，11（4）：312-314

[6]孙江川，董晓静，刘建，等.胎盘植入产妇血清肌酸激酶的变化[J].实用妇产科杂志，2011，22（10）：18

[7]MazouniC，GorincourG，JuhanV，etal.Placentaaccrete：areviewofcurrentadvancesinprenataldiagnosis[J]．Placenta，2013，28（7）：599-603．