重症手足口病70例临床分析

重症手足口病70例临床分析

王艳春1黄永坤（通讯作者）2李凌媛1杜曾庆

王艳春1黄永坤（通讯作者）2李凌媛1杜曾庆1

(1昆明市儿童医院650041；2昆明医科大学第一附属医院650031)

【摘要】目的探讨儿童重症手足口病的临床特点及危险因素。方法回顾性分析2012年9月至10月收治的70例确诊重症手足口病患儿的临床资料。结果70例患儿中，年龄<3岁57例（81.4%），均出现皮疹、发热（100%），易惊53例（75.7%），呕吐24例（34.2%），嗜睡14例（20%），肢体震颤20例（28.5%），心率快、血压高43例（61.4%），白细胞>20.0×109/L,2例（2.8%），>12×109/L,12例（17.1%），血糖升高21例（30%），脑脊液白细胞增高65例（92.8%）X胸片示单、双侧肺野见渗出39例（55.7%），肺水肿1例（1.4%），肺出血1例（1.4%）。脑电图异常48例（68.5%）。头颅CT：双侧大脑半球脑沟回增宽、加深25例（35.7%），2例行头颅MRI检查,1例示：延髓、右侧颞叶异常信号，考虑脑软化。1例示侧脑室旁白质异常信号。大便病原学检查：EV71型阳性43例（61.4%），CA16阳性9例（12.8%）。其他肠道病毒11例（15.7%），阴性7例（10%）。70例患儿均予甘露醇脱水，43例血压高、心率快患儿均予米力农强心，酚妥拉明降血压治疗，其中24例用酚妥拉明控制血压不满意后改为硝普钠降血压，2例行气管插管机械通气治疗。69例治愈出院，1例好转出院。结论<3岁、肠道病毒71型感染、持续发热、呕吐、肢体抖动、血压升高是重症手足口病的危险因素，尽早行腰穿查脑脊液明确有无中枢神经系统病变，积极脱水，控制血压是抢救成功的关键。

【关键词】手足口病肠道病毒71型临床分析

【中图分类号】R725.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0166-02

Clinicanalysisof70childrenwithseverehand-foot-mouthdiseaseWANGYan-chunLILing-yuan,DUZeng-qin.DepartmentofInfectiousDisease.KunmingChildren’sHospital.KunmingYunnan650034.

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheclinicfeaturesofchildrenwithseverehand-foot-mouthdiseasefromSeptembertoOctoberin2012inourdepartmenttoinvestigatesomeriskfactorswithfatalcase.MethodAlltheclinicrecordsandlaboratoryresultsofseriouspatientswerecollected.Aretrospectivestudywasperformed.ResultAtotal70seriouspatientswereenrolledintothisstudy.Allthesepatientshadencephalitis,and81.4%patientsageunder3years.Fever,vomiting,andmyoclonuswerethemostfrequentsymptomsoccurredinthoseseriouscases.Hypertensionwasfoundtobehighriskfactor.43(61.4%)caseshadhypertension.[(124±9)/(77±10)mmHg(1mmHg=0.133kPa)].ThelaboratoryconfirmedEV17positivecaseswere61.4%.ConclusionCliniciansshouldgiveimportancetotheriskfactors.Earlyrecognitionofchildrenatriskandtimelyinterventionisthekeytoreduceacutemortalityandmorbidity

【Keywords】HandfootmouthdiseaseEnterovirus71Clinicalanalysis

手足口病（handfootmouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病，重症病例多由肠道病毒71型感染引起，可并发脑炎、无菌性脑膜炎、脑脊髓炎等，部分病人病情进展迅猛，并发脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血，极易发生死亡。因此，尽早识别重症病例，积极脱水，控制高血压，必要时予机械通气治疗是较好的治疗方法。2012年9月至10月我科共收治重症手足口病患儿70例，现总结如下。

1对象与方法

1.1研究对象2012年9月至10月收住我科的70例重症手足口病的患儿。

1.2诊断标准：70例患儿均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南（2011年）》重症手足口病的诊断标准。

1.3研究方法采用回顾性分析方法对70例重症手足口病患儿的临床资料进行分析，包括（1）发病年龄及性别。（2）发热、皮疹、血压、神经系统症状及体征。（3）辅助检查：入院时送检大便进行病原学检测。检测患儿外周血白细胞、血糖、血生化、电解质、脑脊液常规、生化。行心电图、X线胸片、脑电图、头颅CT检查。病情危重者行血气分析。2例患儿行头颅MRI检查。（4）治疗及转归：疗效判断标准：1.临床治愈：发热、皮疹及神经系统症状消失。2.好转：发热、皮疹症状消失，部分神经系统症状、体征未恢复正常，如肢体瘫痪。3.未愈：经治疗无自主呼吸，不能脱机或死亡。

1.4统计学方法采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料均以均数±标准差表示，计数资料以例表示（%）。

2结果

2.1性别、年龄分布70例重症患儿中，男45例，女35例，男女比例为1.3：1。年龄：7个月-6岁，其中7个月-1岁6例（8.5%），～2岁11例（15.7%），～3岁40例（57.1%），～4岁10例（14.2%）～6岁3例4.2%。

2.2临床表现

2.2.1发热及皮疹症状发热70例（100%），发热程度37.5-38℃10例，38～39℃28例，>39℃32例。其中1例体温高达41℃。皮疹分布：手、足、口部70例（100%）。伴膝部28例（40%），臀部皮疹42例（60%）。发热、皮疹同时出现42例（60%），皮疹1-4天出现发热18例（25.7%），20例发热1-2天后出皮疹。高血压43例（63.3%），血压波动于118-150/68-103mmHg。

2.2.2神经系统症状和体征70例患儿中易惊53例（75.7%），呕吐24例（34.2%），嗜睡14例（20%），肢体震颤20例（28.5%），膝反射亢进59例，膝反射消失1例（右下肢瘫痪）。循环系统表现为心率快、血压高42例，休克1例，肺部罗音2例，肺出血1例。

2.3辅助检查

2.3.1实验室检查血常规：WBC（4.30-24.05）×109/L，平均（8.73±4.39)×109/L。血糖4.98-9.94mmol/L,平均（5.68±1.65)mmol/L。（2）脑脊液：69例患儿脑脊液均无色，清亮。1例患儿脑脊液浑浊，68例患儿入院24-48小时行脑脊液常规、生化检查示脑脊液正常例，65例白细胞数均升高（12-1142）×106/L,蛋白0.12-0.53g/L,葡萄糖、氯化物均正常。1例患儿入院10天查脑脊液：正常。1例入院后17天查脑脊液白细胞12×106/L。

2.3.2影像学检查25例（35.7%）患儿胸片示双肺纹理增多。X胸片示单、双侧肺野见渗出39例（55.7%），肺水肿1例（1.4%），肺出血1例（1.4%）。1例入院时示双肺纹理增多，入院3小时示肺水肿。头颅CT：双侧大脑半球脑沟回增宽、加深25例（35.7%），正常45例。2例行头颅MRI检查，1例示侧脑室旁白质异常信号。1例入院第16天行头颅MRI检查示：延髓、右侧颞叶见异常信号，考虑脑软化。

2.3.3病原学检查结果EV71型阳性43例（61.4%），CA16阳性9例（12.8%）。其他肠道病毒11例（15.7%），阴性7例（10%）。

2.4治疗

2.4.1一般治疗：（1）脱水降颅压：甘露醇0.5-1g/kg.次，每4-6小时1次，逐渐减停。呋塞米0.5-1mg/kg.次，白蛋白0.4g/kg.d,在两次甘露醇之间用。（2）抗炎：地塞米松0.3-0.5mg/kg.d,分3-4次用，5天后停用，部分病人改为泼尼松口服，渐减量至停用。（3）血管活性药：心率快者予米力农，负荷量25-75ug/kg.次静推后改为0.5-0.75ug/kg.min微泵维持。血压高者予酚妥拉明1mg静推后改为10ug/kg.min维持，如观察1小时血压仍高，则每小时上调5ug。最大剂量20ug/kg.min。如酚妥拉明用至最大量仍为高血压则改为硝普钠1-8ug/kg.min，目标是在24小时内控制高血压。（4）静脉丙种球蛋白予小剂量静脉丙种球蛋白5g/次，用1-3天。（5）抗病毒：利巴韦林10-15mg/kg.d,或中药喜炎平静点。（6）抗感染：两例机械通气患儿予氯唑西林、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，余68例患儿未用抗生素。

2.4.2呼吸支持2例患儿予呼吸机辅助通气，呼吸机初始模式为CMV，参数设置为吸气峰压18-26cmH2O,呼气末正压5-10cmH2O,氧浓度40%—100%，监测潮气量8-10ml/kg。待生命体征平稳，自主呼吸活跃，改为SIMV模式。1例患儿上机后7天脱机。1例患儿17天后脱机。

2.5转归70例患儿治愈69例，好转1例。住院时间7-29天，平均9天。

3讨论

HFMD自1957年新西兰首次报道以来，在世界各地不断发生流行。该病自2008年以来在昆明地区发病率呈逐年上升趋势。且住院患儿中重症病例亦不断增多。本组患儿年龄小于3岁57例占81.4%，大便病原体EV71阳性43例占61.4%，与文献报道一致，可以证实EV71感染、年龄小于3岁是发生重症的危险因素。研究发现EV71具有很强的嗜神经性，且主要侵犯脑干引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，继发神经源性肺水肿，肺出血，循环衰竭。体温大于39℃32例，占45.7%。高热、易惊、呕吐、肢体抖动、嗜睡均提示神经系统受累，故上述症状为重症手足口病的危险因素。一旦出现血压高、心率快、肢端循环不良则疾病进展至心肺衰竭前期，病情短期内可出现恶化，并发肺水肿、肺出血，危及生命。因此如何早期识别重症病人，明确病情，积极救治是提高抢救成功率的关键。

对于有高危因素的患儿及早发现是否并发脑炎是诊断的关键。本组病例脑脊液白细胞增高65例占92.8%，脑脊液的检查结果作为较为客观的指标可以反映手足口病患儿的中枢神经系统病变。如白细胞增高，提示中枢神经系统有炎症反应。本组病例脑电图异常48例占68.5%，头颅CT异常25例占35.7%，三者相比，脑电图、头颅CT异常比率不如脑脊液异常者比例高。因此腰穿查脑脊液是发现重症病例的一个方便、有效、经济的方法。

目前对于手足口病重症及危重症的临床观察，比较一致的观点是，重症和危重症病例主要是病毒侵犯脑组织导致脑炎、脑膜炎、脑干脑炎，并因此引发神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭。一旦明确并发中枢神经系统受累，积极脱水，降颅压即是一个十分关键的治疗环节。本组病例均以甘露醇每4-6小时1次脱水降颅压，部分重症病例加用白蛋白、呋塞米1-3天进一步脱水，减轻脑水肿。

研究表明中枢神经系统病变后引起迅速的颅内压增高，机体发生应激反应，导致交感神经兴奋，去甲肾上腺素、肾上腺素等儿茶酚胺类物质大量释放，使全身血管收缩，动脉血压明显升高，大量血液由阻力较高的体循环转移至阻力相对较低的肺循环，从而引起肺水肿、肺出血。本组病例心率快、血压高42例占60%，其中一例肺水肿的患儿血压最高达150/103mmHg,在治疗过程中均予酚妥拉明降血压，米力农强心治疗，部分病例酚妥拉明用至20ug/kg.min血压控制仍不满意，遂改为硝普钠降血压治疗，最终仅有2例患儿行机械通气治疗。笔者认为控制高血压对于防治患儿并发肺水肿、肺出血有积极的意义。但临床观察中亦发现降血压后，患儿多出现嗜睡，是否与血压下降，脑灌注不足有关。此类病人血压应控制在怎样水平才合理，尚需进一步研究。

手足口病重症患儿病情进展快，同时发病机制并不十分明确，目前尚无特异、有效的治疗药物，主要是明确病程阶段，积极对症治疗。对于有高危因素的患儿尽早完善脑脊液检查，并发脑炎需脱水、减轻脑水肿，出现高血压、心率快，需控制血压、心率。一旦有循环功能衰竭的表现需尽早气管插管、机械通气。密切的临床观察、严密的监护血压、心率、肺部体征，早期干预是救治成功的关键。

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