儿科实习生病历书写指导体会

儿科实习生病历书写指导体会

戴杰民陈进喜

（南方医科大学附属佛山妇幼保健院广东佛山528000）

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）30-0346-03

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等临床诊疗活动过程中的记录，是规范化的医疗文书，也是医疗、教学和科研等的基础[1]。病历书写是临床医学实习生在实习阶段应该熟练掌握的基本技能之一，也是培养培养医学生临床思维的重要途径[2]。病历书写的能力和水平不仅直接关系着病案的质量，更是实习生临床综合素质和能力的体现。由于儿科小儿在解剖、病理、生理、生化等方面有不同于成人的特点，以及儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性，相比其它科室实习生在儿科病历书写方面更容易出现问题。在当今社会，病案不但为医疗、教学、科研提供详实的资料，更是发生医疗纠纷时法律可以直接采信的证据[3]。因此加强实习生儿科病历书写能力的教学，提高他们的病历书写水平和医疗安全意识具有重要意义。我们在儿科实习生的临床带教过程中，对他们的病历书写非常重视，及时发现问题并给予详细指导，不断提高其病历书写能力，从而促进其更好的掌握儿科学知识，完成本学科的实习任务。

1.提高实习生对病例书写的重视程度

部分学生不重视病历书写，错误地认为“临床医生只要能看好病就行，病历书写是浪费时间的没有创造性的工作”，故病历书写态度不端正、马虎随意，导致出现“2月婴儿扁桃体Ⅱ度肿大、双侧瞳孔直径2cm、女孩体检提睾丸反射”之类的笑话。医学是一门严谨的、实事求是的科学，差之毫厘谬以千里，如患儿为发热抽搐，如果误写成无热抽搐，会导致治疗方向和原则根本性的错误；虽然也有些病历书写失误对患儿诊疗可能并不会造成直接影响，但当患儿家长复印病历后发现本是右主支气管异物却写成左主支气管，可能会对医生的整个医疗过程的产生怀疑，从而为医患之间的不信任和纠纷埋下隐患。病历书写也反映出医生的工作态度和责任心，一个没有深入临床对患者进行全面完整的病史采集和体格检查的医生是不可能写出一份严谨的、高质量的病历。故我科教师在实习生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性。病例书写也是实习生出科考试项目之一。

2.掌握儿科病史询问及体格检查的特点和技巧

完整的病史采集和全面的体格检查是写好一份病历的基础，在实习入科培训时我们就要求学生掌握儿科病史询问及体格检查的特点，并且结合临床实践详细讲解儿科病史采集和体格检查的方法、技巧和内容。

问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。真正掌握问诊，除了学会问以外，我们首先要学会倾听[4]。倾听是最好的沟通方法之一。耐心聆听家长的诉说，有助于收集到完整和准确的病史，有助于建立家长对医生的信任，有助力于建立和谐的医患关系。当然，倾听不仅仅是只听家长说些什么，还要善于从家长的诉说中捕捉到对疾病诊断有用的线索，然后进行适当的提问和引导，让家长讲出与疾病相关的重要的内容。其次在整个问诊过程中特别要注意态度和语言措辞，医务人员的态度和语言不当而引发的无过失医疗纠纷是医疗纠纷高发的原因之一。病人不仅是医务人员服务的对象，还是医务人员学习的对象，我们要求实习生建立起尊重病人、以病人为中心的临床思维模式。作为儿科医生，更要理解和安慰家长的紧张和焦虑，要注重与家长的有效沟通，取得家长的信任。在问诊过程中要态度和蔼，对家属耐心、细致，不要使用责怪家长的语言，将医学用语替换为家属明白的生活用语来确保医生和患者谈论的症状为同一个症状，以保证病史叙述的准确性。最后，要有顺序有条理地进行问诊，以礼貌性语言打招呼作为开场白，向家长和孩子问好，作自我介绍，告知询问的目的，在获得家长的同意后，接着往下进行。一般先询问患儿的姓名、年龄、性别等，然后从主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。结束询问时应征求家长：“我们已经了解小孩的病情了，还有别的事吗？”，同时对家长表示感谢和告别。

体格检查方面，建立和孩子的友好关系是成功进行体格检查的第一步。体检时不拘泥于卧位而是让患儿在舒适体位，如母亲怀中体检以免患儿哭闹影响结果。检查顺序亦可先做受哭闹影响最大的项目，如测脉搏、呼吸，摸肝、脾，听诊心肺；然后做不受哭闹影响的项目，如淋巴结、头部等的检查；把引起患儿不适的检查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。体检时动作轻柔并注意手的卫生。体检时要细心全面，比如一例10个月男婴因呕吐住院观察，病儿哭闹不安，腹部触诊未见明显异常，诊断未明确。查房的高年资医师检查腹部时首先将全腹包括腹股沟和阴囊完全暴露，当即发现一侧腹股沟阴囊部隆起，嵌顿斜疝的诊断迅速确立，并即刻手法复位成功。这一例子说明体格检查时一定要系统地全面地进行，才能对患儿的病情做出正确的诊断和处理。

3.掌握儿科入院记录书写的重点

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过病史询问、体格检查、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括个人信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断。

主诉是病情最高度的浓缩和总结，是整个入院记录的灵魂。儿科主诉的描述应该注意：（1）对诊断有鲜明的指向性，比如“排泡沫尿1周，尿水、双下肢浮肿4天”多提示“肾病综合征”；而“发热、咳嗽5天，气促2天”可能提示“肺炎”。（2）对于非持续性症状在描述时可以用贴切的词语进行限定，比如“发作性抽搐”、“间断性发热”、“反复双下肢皮疹”等。（3）主诉的字数和所涉及的系统、器官不要太多，要贴切、准确且凝练。比如主诉“发现发育落后2月余，发热、咳嗽5天，腹泻2天”则很难突出病情重点。

现病史是病历书写存在问题最多的部分，故作为讲述重点，强调现病史内容包括主要症状的发生、发展、演化、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、诊疗经过及全身情况。各部分描述的重点和要求包括以下几点：（1）发病或病情演进时间，常提示病程或病期，一般由远及近进行回顾性表述，比如“3个月前”、“7天前”，避免使用具体日期或“第5天”、“2周后”等前瞻性的时间词语。（2）起病的诱因，常对病因有提示性作用，比如“受凉后”、“劳累后”等。（3）起病形式，常提示疾病的轻、重、缓、急程度，比如“突然出现腹痛”、“进行性皮肤黄染”等。（4）病情演进或症状、体征变化，是现病史的核心内容。①主要症状和体征是确诊疾病的主要依据，一定要尽可能详细地描写。比如“发热”，是间断性抑或持续性，是低热抑或高热，是无规律还是午后发热，描述越详细，疾病的诊断会越清晰。②伴随以及具有鉴别意义的症状、体征，常提示疾病的分型、分期或起鉴别作用，也要进行相应的描述。③诊治经过，是入院前“求医问药”的梗概，主要描述诊治中最有诊断价值的检查，主要用药及治疗方案。比如癫痫，要注意脑电图、头颅影像学的检查结果；如果是肾病综合征，用药则主要关注糖皮质激素的使用。④发病后精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等状况，大体描述其变化趋势即可。

既往史、个人史、家族史方面则要突出儿童是在不断生长发育变化中的特点，详细询问儿童喂养史及生长发育史。小儿的个人史是儿科入院记录中相对具有特点的内容，包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、生活史等。这些方面不能缺漏，但各部分描述的详细程度则取决于疾病种类及患儿年龄特点等因素。虽然项目上要全面完整，但描述的详略程度也可以因“人”而异。比如婴幼儿考虑存在“脑性瘫痪”，则生长发育史中的粗大运动、语言表达等都要详细描述，而对于“支气管肺炎”的年长儿，这些内容就可以简化为“生长发育和正常同龄儿相仿”。

体格检查部分内容是患儿就诊即刻全身体征的客观性反应，要注意要客观描述，由阅读者判断所描述内容是生理性的抑或是病理性的；而书写者不要主观臆断，尽量不要使用“正常”这种主观性词语。如“双肺听诊正常”就不如“双肺未闻及干、湿性啰音及喘鸣”客观，“头颅未扪及包块、肿物”比“头颅正常”、“肛门、外生殖器未见畸形”比“肛门、生殖器正常”更客观可信。描述内容或检查项目要考虑患儿的年龄特点及配合程度，如婴幼儿常难以配合完成“触觉语颤”；比如对易哭闹的1岁左右的患儿，“阑尾区有压痛、反跳痛”的描述是不确切的。不要对漏查的项目随意描述。比如几个月大的婴儿出现“扁桃体肿大”（一般小儿扁桃体在1周岁左右才逐渐发育）、“脊柱生理性弯曲”（1岁后才全部形成，6岁后才相对固定）等臆断性描述。检查项目完成不满意的要如实记录。比如腹部深触诊时患儿哭闹不配合，应如实描述为“肝、脾触诊不满意”，而不能认为是“肝、脾肋下未触及”，这种情况可以在患儿入睡后再进行腹部触诊的检查。

辅助检查记录时要注明项目名称、检查日期和检查医疗机构的名称。辅助检查过多时，要选择与本病相关性较大的（而不是最昂贵的）或新近完成的（而不是陈旧久远的）辅助检查。如头颅MRI检查对“肾病综合征”的重要性肯定不如尿常规，几周前的血常规对“急性上呼吸道感染”几乎无诊断价值。

诊断分为入院诊断、修正诊断（主要诊断变化时需要及时修正）、补充诊断（发现新诊断时应加以补充）、出院诊断（反复进行修正或补充后形成的最终诊断）。诊断最好包含病因，如“肺炎支原体肺炎”；难以确定病因的力争包含病程、病情、类型或预后等信息，如“急性腹泻”、“重症肺炎”、“脑性瘫痪（痉挛性）”、“进行性肌营养不良”等。每种诊断都要求病历书写者及审核者签名，修正、补充、出院诊断还要标注执行的具体日期。

4.掌握儿科病程记录书写的重点

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交接班记录、转科记录阶段小结、抢救记录等形式。病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。内容中强调的是“病例特点”，而不是“病史特点”。病例特点是指首次病程记录书写者对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出的本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。这就要求首次病程记录内容应该高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。而目前临床上多数首次病程记录就是入院记录的重复，应该避免。在书写诊断和鉴别诊断时，要做到有分析、有见解，充分发挥书写者的临床思维。并通过对诊断和鉴别诊断书写，使得对疾病的认识加深，使得临床思维能力训练和培养。书写诊疗计划时，应该书写具体的药物名称，所有药物名称应该采用国家药典规定的通用名称。进一步采取的措施包括行哪些检查来明确诊断，哪些检查来排除需要鉴别的疾病，哪些检查来早期发现疾病的并发症，哪些检查来判断器官功能状态和疾病的严重程度等，以及对疾病发展进行预测，出现比较严重情况如何处理等。此外，诊疗计划还包括病情告知和知情谈话等内容。

病程记录不仅仅是每日观察生命体征，记录上级医生医疗指导，更关键是要体现该疾病在该患者身上的发展过程。不同的疾病有不同的观察重点，即使同一种疾病在不同的患者身上也体现出不同的特征。病程记录的描述重点和注意事项包括以下几点：（1）一般情况。患儿入院后精神、反应、情绪、面色、夜休、食纳及二便等一般情况的变化，常反映总体病情的轻重与缓急。记录时应结合具体病情，比如颅内感染的婴幼儿要重点关注精神、面色变化；对急性胃肠炎的患儿则需要观察进食及大便性状改变的变化。（2）症状、体征变化。症状、体征的变化往往是病情变化的最直接体现。原有症状、体征的缓解或消失常提示病情的稳定或恢复状态，能够间接地反馈诊断的正确和治疗的有效情况，因而是病程中需要优先观察和重点描述的内容。比如：发热的患儿体温是否稳定，抽搐的患儿发作是否控制。新发症状和体征常提示病情转化、疾病的分型、病程分期以及治疗措施的负性反应，也要密切观察。比如：在过敏性紫癜患儿中要观察有无腹痛、关节肿痛、蛋白尿、血尿的情况出现，如果出现则提示为混合型过敏性紫癜。（3）体格检查。体格检查要突出重点，关注不断变化的体征；要紧扣病情变化。比如：化脓性脑膜炎患儿要重点记录体温、意识状态及脑膜刺激征的变化；支气管肺炎患儿要密切关注呼吸情况及肺部啰音的增减；肾病综合征的患儿要着重描述水肿、尿量的改变。（4）辅助检查回报与结果分析。在记录辅助检查结果时要详略有别、主次分明，主要记录具有病理意义或与疾病密切相关的结果，同时避免简单罗列和如数照抄。如对感染性疾病的患儿的血常规检查要重点记录白细胞的总数、分类及比例等指标，而不必把血常规上所有数据照抄一遍。在分析结果时要紧密结合具体病情，同时在明确在任何情况下辅助检查都是仅具有参考价值，而临床表现和病情变化才是决定性的因素。如败血症的患儿应用抗生素A后体温正常、精神好转、感染指标下降，而血培养及药敏试验提示抗生素B敏感，绝不能完全按照药敏结果随意调整抗生素，而要以临床治疗的有效性为依据继续应用抗生素A。（5）病情分析与诊治方案调整。这部分内容是经治医师通过采集病史、了解病情发展变化特点、实施体格检查、分析化验结果、追问既往诊治经后，对疾病诊断（包括鉴别诊断）、检查安排、治疗方案选择等核心诊治工作形成的高度总结，是儿科病程记录中的核心内容和关键部分，是临床医生或整个医疗团队诊治水平和临床思维能力的集中展示。在记录时要注意做到重点突出、层次分明，要明确本次病程记录重点解决什么问题，到底是诊断问题还是治疗问题？是选择辅助检查问题抑或治疗用药问题？明确问题后就要围绕如何解决这些问题去写。在叙述的过程中要注意各部分的次序和逻辑联系，可以运用表示次序的词语或标点符号，使之层次分明、一目了然。（6）病情沟通交流与疾病观察嘱咐。儿科日常性病程记录还涉及病情沟通交流与疾病观察嘱咐。病情沟通交流主要针对患儿家长，要记录同家长关于疾病诊断、检查、治疗、预后等方面的交流内容及家长的意见和配合程度。疾病观察嘱咐主要针对值班的医护人员，要明确告知病情的观察重点以及病情恶化后的针对性处理建议等。比如：“患儿诊断为重症肺炎，存在Ⅱ型呼衰情况，呼吸、心跳随时骤停的风险较大，已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解并表示配合可能采取的诊治方案。要注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态检查动脉血气，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。”

总之，在儿科学的临床带教中，加强对实习生病历书写的指导，实际上也是促进其对疾病深入认识和理解的过程，是培养儿科临床思维能力的有效途径。

【参考文献】

[1]潘志刚与楚恒群，以病历书写为切入点提高医疗质量.中国病案，2008(08):第23-24页.

[2]刘春玲，邓应梅与肖蓓，探讨病历书写对实习医师思维能力的培养.中国病案，2008(08):第14-15页.

[3]卢新平，强化病案书写的“证据”意识.中国病案，2003(03):第20-21页.

[4]王英，掌握问诊首先要学会倾听.首都医科大学学报(社会科学版)，2011(00):第333-334页.