后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术经验总结

后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术经验总结

宁以才王军海

宁以才王军海（通化市第二人民医院吉林通化134003）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0134-02

【摘要】目的通过对2008年06月-2011年12月我院56例肾囊肿病人行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗，总结该术式的治疗经验。方法56例肾囊肿病人采取全身麻醉，健侧卧位行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗。结果全部病例手术均获成功，术后随访3-24个月无复发，疗效显著。结论后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿，具有创伤小、疼痛轻等优点，值得临床推广应用。

【关键词】腹腔镜肾囊肿治疗

肾囊肿是常见疾病，目前临床上多采用后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，与传统开放性手术相比具有切口小、创伤小、疼痛轻、恢复快等特点。2008年06月—2011年12月，我院对56例肾囊肿病人行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组病人56例，男33例，女23例；年龄26～72岁。囊肿直径4.0～11.0cm。所有病人术前均行、肾脏CT平扫加增强检查，确定囊肿的位置、大小、数目及与肾盂的关系，并证实囊肿与肾集合系统不相通，常规心、肺功能检查无绝对手术禁忌证。

1.2手术方法

病人气管内插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，常规皮肤消毒铺巾，取腋后线与第12肋缘下皮肤为第一穿刺点，作1.5～2.0cm切口，用血管钳钝性分开肌层达腰背筋膜进入后腹腔，伸入示指分离腹膜后间隙，放入自制气囊，注入气体约900mL，放置约3min，取出气囊。在手指引导下，取腋中线髂嵴上方2cm处皮肤为第二穿刺点，置入10mmTroca作为观察通道。取腋前线与肋缘下皮肤为第三穿刺点，置入5mmTroca，腰部切口处置入10mmTroca。封闭切口，打开气腹机，使气压维持在1.6～1.9kPa，建立完整的后腹腔操作空间，进入后腹腔间隙后，首先寻找腰大肌及腹膜返折，用超声刀在腰大肌表面纵行切开肾周筋膜及脂肪囊，根据术前彩超及CT提示的信息，在脂肪囊与肾纤维膜之间相对无血管区游离肾背外侧或腹侧，至肾脏上下极，内侧至肾蒂，若囊肿大部分位于腹侧，将肾脏牵向背侧；若囊肿大部分位于背侧，将肾脏牵向腹侧；再根据囊肿位于肾蒂的上方或下方，确定相应的分离方向，即可看到紫蓝色的囊肿。沿囊肿壁表面用超声刀向四周适当游离，尽量多暴露囊肿壁。距肾实质约5mm切除囊壁，碘伏棉球涂擦囊腔。游离部分带蒂脂肪囊填塞囊腔，并将其与囊壁边缘用一枚结扎锁固定。留置引流管，其头端放入囊腔内。肾脏复位，退出腹腔镜及套管，依次关闭各切口。

1.3治疗结果

本组56例病人手术均获成功，无中转开腹者。手术时间40～90min，术中出血量10～100mL。术中腹膜损伤6例，用结扎锁夹闭。无尿漏病人，无术后感染病人。4～7d出院，平均5.4d。病理报告均为单纯性肾囊肿。术后随访3～24个月,平均12个月，无复发。

2讨论

肾囊肿是常见的肾脏良性病变，成人则随着年龄的增长发病率上升，临床上小的肾囊肿一般无症状，无须特殊处理，可以定期随访观察。当直径大于4cm，压迫肾盂肾盏出现输尿管引流不通畅，怀疑感染、恶变，病人出现血尿、高血压、腰痛等症状时就需尽早手术治疗。以往治疗方法主要有经皮穿刺抽吸囊肿液体、B超引导下肾囊肿穿刺硬化剂注入治疗和开放性肾囊肿去顶减压术。经皮穿刺抽吸囊肿液体近期有效，可以使囊肿体积缩小，症状减轻，但复发率高达30%～78%，有时囊肿反而增大，并且有一定的并发症，目前已经不再作为治疗方法。B超引导下肾囊肿穿刺硬化剂注入是一种微创的治疗方法，适用于囊肿直径大于4cm且有症状者，尤其是年老、体弱、不愿手术或有手术禁忌证者，但是术后易复发。HOBARTHK等[3]研究显示，复发率高达44%；并且治疗中受囊肿位置限制，并发症多，如出血、损伤腹内脏器、气胸、剧烈疼痛、硬化剂外溢或进入集合系统等，对巨大肾囊肿的治疗效果也不理想。传统开放性肾囊肿去顶减压术治疗虽然效果肯定，但是存在手术时间长、创伤大、术中出血多、术后疼痛时间长且恢复慢等缺点。

本组56例病人均是在腹膜后入路下行腹腔镜肾囊肿去顶减压术，手术均获成功，无中转开腹者，无严重手术并发症者，效果满意。该术式体会有如下几点。(1)严格掌握手术适应证。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的手术指征是囊肿直径大于4cm，并伴有临床症状如腰痛、发热、血尿、高血压、反复尿路感染或疑有恶变者，或无明显症状但有思想顾虑者。(2)把握手术禁忌证，有下列情况者不予手术：①囊肿直径小于4cm，无症状且无肾功能损害；②患有严重心肺疾病不能耐受手术者；③凝血功能障碍者；④急性腹膜炎症状者；⑤肾囊肿存在感染或局部粘连较重者。(3)术前置胃管和尿管，根据泌尿系B超、双肾CT、静脉泌尿系造影等检查确定肾囊肿的位置、大小、数目及与周围血管、肾集合系统之间的关系。(4)术中须处理好以下几个方面。①手术通道的建立：先取腋后线与第12肋缘下皮肤为穿刺点建立第一个通道，再在手指的引导下建立另外两个通道，穿刺点位置的选择要适中，以避免器械操作相互影响；②进入后腹腔的间隙后，在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折、肾周脂肪囊等解剖标志，找到肾下极，用超声刀靠近腰大肌纵行切开肾周筋膜及分离肾周脂肪，沿肾下极向上游离直至显露蓝紫色的肾囊肿；③游离肾囊肿时动作要轻柔，避免囊肿破裂影响分离操作，同时注意勿损伤周围的正常组织及血管；④囊肿完全暴露后，可在囊肿中央处切开一小口，吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5cm处切除囊肿壁，尽量去除游离的囊壁，以防复发。勿损伤肾实质，以免出现难以控制的出血；⑤囊壁边缘可电凝止血，但囊肿底部不宜电凝，否则可能损伤肾集合系统而导致漏尿；⑥处理肾盂旁囊肿应注意与肾盂鉴别，囊肿挤压没变化，而肾盂挤压则变空虚，或向囊肿内注水，其明显膨胀不易注入，而肾盂则可以注入；⑦术中因气腹原因静脉被压迫暂时不出血，因此手术结束前应将气腹压力减到1.1kPa，仔细观察创面有无出血并及时止血。本组56例手术均获成功且疗效明显，提示后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、疗效明显等优点，是外科治疗肾囊肿的理想术式。

参考文献

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:17151718.

[2]KISSANEJM,SMITHMG.Pathologyofinfancyandchildhood[M].2nded.Louis:CVmosby,1975:587－588.

[3]那彦群,李双利,郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志,1994，15(5):342－343.

[4]罗波，孙立江.腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].青岛大学医学院学报,2007,43(2):182－186.

[5]冯照晗，刘乃波，张冠等.后腹腔途径腹腔镜下肾囊肿开窗术100例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(3):262.

[6]曾国军，饶晟，朱育春等.经腹膜后腹腔镜手术治疗468例单纯肾囊肿疗效观察[J].华西医学，2008，(23):1277－1278.