双极等离子电切治疗男性尿道狭窄的安全性和有效性评价研究（附37例报告）

双极等离子电切治疗男性尿道狭窄的安全性和有效性评价研究（附37例报告）

刘志乐黄韬钟新泰

刘志乐黄韬钟新泰

（广东省佛山市顺德区第一人民医院泌尿外科广东佛山528300）

【摘要】目的探讨经尿道双极等离子电切治疗男性尿道狭窄的临床疗效。方法选取2010年10月～2013年1月采用双极等离子电切治疗尿道狭窄男性患者37例，年龄16-77岁。平均35.5岁。病程6个月～10年，平均1.5年。其中尿道骑跨伤21例，骨盆骨折11例，留置导尿管后出现尿道狭窄3例，前列腺电切术后膀胱颈部狭窄2例，前尿道狭窄24例，后尿道狭窄13例，狭窄长度0.5～2.0cm，平均1.1cm。结果37例手术均成功，术中无尿道穿孔、假道形成等发生，所见瘢痕被全部清除，手术时间15-55min，平均(33.3±10.2)min；创面无严重出血，出血量10-25ml，平均(14.9±4.9)ml。尿管均保留2-4周后拔除，均能自主排尿，排尿通畅，未见尿道大量出血、尿瘘，最大尿流率Qmax18～25ml／s。全部随访3个月-2年，有4例失访(10.8％)，余下33例每周定期行尿道扩张，2例出现尿失禁，经提肛锻炼后3个月内逐渐恢复，有2例再发狭窄而行2次手术，其余28例排尿正常。结论经尿道双极等离子电切治疗男性尿道狭窄是治疗尿道狭窄的一种安全的、有效的方法。

【关键词】双极等离子电切尿道狭窄

【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0140-02

Evaluationonsafetyandefficacyofthetransurethralplasmakineticresectioninthetreatingthemaleurethralstricture(reportof37cases)

LIUZhileLONGZhaolinWUShihaoHUANGTaoHUAQingshengZHONGXintai

DepartmentofUrology,theFirstPeople'sHospitalofShundedistrictofFoshan,Foshan,Guangdong,528300,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyoftransurethralplasmakineticresectionintreatingurethralstricture.ofmale.MethodsFromOctober2010toJanuary2013,37patientswithurethralstrictureweretreatedbytransurethralplasmakineticresection,agedfrom16to77years,theaverageagedwas35.5years.Thecourseofdiseasefrom6monthsto10years,averaged1.5years.Amongthem,urethralstraddleinjury,urethralstricturecausedbypelvicfracture，bladderneckstrictureafterresectionofprostate,anteriorurethralstricture,posteriorurethralstricturewerein21,11,3,2,24,13casesrespectively.thelengthofstricturewas0.5～2.0cm,averaged1.1cm.ResultsAllofthecasesweretreatedsuccessfully,therewasnourethralperforationandnofalsepassageformationoccurredduringtheoperation,.thescarwasallremoved,thetimeofoperationwas15-55minutes,mean(33.3±10.2)minutes;therewasnoseverbleeding,thevolumeofintraoperativebleedingwas10to25ml,mean(14.9±4.9)ml.Thecatheterwouldbepulloffafter2-4weeks,allpatientswereurinaryunobstructed.therewasnoseverbleedinginurethraandnourinaryfistula,Themaximumflowrateswere18～25mlpersecond.Withfollow-upfrom3to24months,4patientswerelosttofollow-up(10.8%),Theleft33caseswithtransurethralplasmakineticresectionwereexpandedweekly.urinaryincontinencewerefoundin2cases,theyreturnedgraduallyafterthetrainingoftighteningsphincterwithin3months.recurrencesofurethralstricturewasfoundin2casesduringfollow-upperiod,andhadthesecondoperation.theleft28caseshadnormalurination.ConclusionThetransurethralplasmakineticresectionintreatingthemaleurethralstrictureissafeandeffective.

【Keywords】PlasmakinetictransurethralresectionUrethralstricture

男性尿道狭窄的治疗一直是泌尿外科医师所面临的难题之一，由于男性尿道及其周围组织结构的复杂性和功能的特殊性，治疗棘手[1-2]。传统的开放式手术创伤大，易发生感染、尿瘘及勃起功能障碍等并发症，且开放手术还将形成新的瘢痕，影响治疗效果，复发率很高。经尿道双极等离子电切是近年一种新兴的微创切割技术[3-5]。我院自2010年10月～2013年1月采用双极等离子电刀切除尿道瘢痕治疗尿道狭窄患者37例，取得了良好的治疗效果。现报告如下，以供同行借鉴。

1资料与方法

1.1临床资料本组37例尿道狭窄患者均为男性，年龄16～77岁。平均35.5岁。病程6个月～10年，平均1.5年。诊断按病因分类：尿道骑跨伤2l例，骨盆骨折11例，留置导尿管后出现尿道狭窄3例，前列腺电切术后膀胱颈部狭窄2例。37例患者临床表现均有排尿费力、尿线细或排尿滴状。全部予行经尿道逆行造影和膀胱排泄性联合造影，术前证实前尿道狭窄24例，后尿道狭窄13例，狭窄长度0.5～2.0cm，平均1.1cm，其中10例已作耻骨上膀胱造瘘，1例合并膀胱结石，1例出现肾功能不全。

1.2手术方法采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后，取截石位，以生理盐水为冲洗液，采用德国BOWA博威F26双极等离子电切系统，经尿道外口插入至狭窄部远端，观察狭窄部情况，寻找狭窄小孔。对于狭窄段(≤1.0cm)的患者，首先直视下插入柱状电极沿尿道中央于3、9、12点直接切开瘢痕增生组织，边切割边推进尿道镜，直至镜鞘通过狭窄段进入膀胱，然后回退至狭窄处，视狭窄程度及瘢痕组织增生情况用环状电极切除瘢痕组织至显露正常组织。而对于狭窄段(≥1.0cm)的患者，则沿小孔逆行插入F4～5输尿管导管至膀胱内，观察导管有尿液滴出，保留输尿管导管。退出镜鞘后重新插入等离子镜，同法插入柱状电极，以输尿管导管为中心切开瘢痕环以松解瘢痕，然后分别在3、6、9点处切割，逐渐扩大狭窄道，切割长度略长于瘢痕至正常尿道黏膜处。直到操作镜能进入膀胱。然后拔出导管，同法将电切镜退至狭窄处，用环状电极切除瘢痕组织至显露正常组织。切割深度以能看到相对正常、易出血的组织为宜，修整创面使之光滑平整，进退电切镜无紧缩感，并顺利插入F18～20尿管。术后常规预防感染，口服地塞米松0.75mg／d，持续2周，留置导尿管2～4周。拔除尿管后定期行尿道扩张，开始每周1次，此后逐渐延长到每两个月1次尿道扩张，连续观察3次无尿道狭窄迹象后停止。

2结果

37例手术均成功，术中无尿道穿孔、假道形成等发生，所见瘢痕被全部清除，手术时间15～55min，平均(33.3±10.2)min；创面无严重出血，出血量10～25ml，平均(14.9±4.9)ml。尿管均保留2～4周后拔除，均能自主排尿，排尿通畅，未见尿道大量出血、尿瘘，最大尿流率Qmax18～25ml／s。全部随访6个月～2年，有4例失访(10.8％)，余下33例每周定期行尿道扩张，2例出现尿失禁，经提肛锻炼后3个月内逐渐恢复，有2例再发狭窄而行2次手术，其余28例排尿正常。

3讨论

自1972年Saches首次应用冷刀技术在内镜下尿道内切开以来，该技术在临床上广泛应用，但缺点是再次狭窄的发生率较高。内镜下尿道内冷刀切开不能清除瘢痕组织和止血，只能放射状切开瘢痕组织，所以术中出血量较多，视野模糊，术后再狭窄率高，远期疗效不满意，再手术也不能扩大疗效。防止尿道再发狭窄的关键在于充分切除瘢痕组织并抑制术后瘢痕形成。如在尿道内切开后，配合电切彻底切除瘢痕组织，扩大尿道内腔，加速尿道黏膜上皮化进程，可极大地减少尿道再狭窄的几率。既往用单极高频电切治疗尿道狭窄，因单极高频电切是高温切割，其功率较高，电极产生的温度达300～400℃，切割瘢痕的同时因热传导也损伤周围正常组织，而被热损伤的周围正常组织则易发生瘢痕增生，从而使术后复发率升高。双极等离子电切与单极高频电刀的最大区别是电流不通过人体组织，在电极中独立完成，高频电能通过导电的生理盐水(冲洗液)构成精简的局部控制回路，工作电极与其自身附带的回路电极之间形成一个高电离颗粒。这些电离颗粒具有足够的能量将靶组织内的有机分子键打断。使靶组织融化为基本分子和低分子产生切割汽化效果。既弥补了普通冷刀切开切除组织不彻底的缺陷，又克服了单极电切热损伤的弊端[6-8]。其特点是靶组织表面温度仅40～70℃，切割精确，热穿力较浅；同时对周围正常组织损伤轻微，将减少瘢痕形成。手术创面凝固层厚度为0.5～1.0mm，有较好的止血效果，术后创面凝固坏死脱落程度轻。本组病例无尿道穿孔、假道形成等发生，因此，使用双极等离子电切治疗具有很高的安全性。

笔者采用双极等离子电切治疗男性尿道狭窄37例，除4例失访外(10.8％)，统计余下33例，其中2例因再发狭窄而行第2次手术，一次手术尿道狭窄狭窄治愈率为93.9%。研究表明，双极等离子电切治疗男性尿道狭窄取得满意疗效，有效性较高。体会如下：1、术前必须充分了解狭窄段的情况，如狭窄的长短、程度及具体部位，术前经尿道逆行造影和膀胱排泄性联合造影可基本了解狭窄状况。2、重视术前可能存在的尿路感染。必须完善尿常规级及尿培养，并根据结果选择敏感抗生素控制尿路感染1周以上，复查尿常规及尿培养阴性再进行手术，降低术后感染的几率。3、需充分切除瘢痕组织，彻底松解狭窄环。减少复发的关键在于彻底切除瘢痕，避免损伤正常组织，以减少术后瘢痕形成。本报道中2例再发狭窄的病例为刚开始应用双极等离子电切而未能充分切除瘢痕，从而导致复发。术中用柱状电极切开深度应视瘢痕厚度而定，需注意避免切穿尿道，瘢痕组织色白而坚硬，切之不易出血，可深切，若色红而易出血则宜浅切。有学者指出[4]，前尿道狭窄应重点切5～7点，后尿道狭窄则重点切11～1点，以免损伤阴茎海绵体和直肠。4、尿道狭窄发生率与导尿管质地也有关系，橡胶导尿管最易诱发，乳胶次之，硅胶最少。本次37例均留置与人体相容性好的硅胶尿管，以F18或F20号为宜，尿管过粗易压迫尿道导致血液循环不良，尿道分泌物不易排出，从而诱发感染；尿管过细则未能达到支撑作用，留置时间以2～4周为宜。5、术后积极预防、控制尿路感染。术后感染是导致手术失败的主要原因之一[5]，选用敏感抗生素，同时注意尿道外口的清洁护理，及时清除尿道分泌物。6、尿道扩张的重要性。术后6个月内最容易出现狭窄，故拔除尿管后均需行尿道扩张4～6个月。尤其是拔除导尿管后的首次尿道扩张，切忌暴力，以避免产生新的尿道损伤而致再次尿道狭窄的发生。如扩张不顺可在膀胱镜直视下予以扩张。

综上所述，双极等离子电切术用以治疗尿道狭窄具有疗效显著、安全性高、并发症少等优点，可作为治疗男性尿道狭窄的首选手术方法。

参考文献

[1]吴义高,胡卫列,王尉,等.尿道内切开术联合曲安奈德注射治疗尿道狭窄疗效研究[J],中国全科医学,2013,16(5):1726-1728.

[2]徐月敏,傅强,撒应龙,等.复杂性尿道狭窄及并发症诊治的实验研究与临床运用[J],上海交通大学学报（医学版）,2012,32(9):1203-1208.

[3]MuslumanogluAY,YurukE,BinbayM,etal.Transurethralresectionofprostatewithplasmakineticenergy:100monthsresultsofaprospectiverandomizedtrial[J].BJUInt.2012,110(4):546-9.

[4]赵亮,王文卫,涂响安,等.经尿道双极等离子电切治疗前列腺增生122例临床分析[J],中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2011,5(4):22-25.

[5]白龙伟,张秀成,祖林先,等.经尿道双极等离子电切治疗浅表性膀胱肿瘤(附76例报告)[J],中国微创外科杂志,2007,7(11):968-959.

[6]VirdI,KapaliF,ChandrasekarP,etal.AprospectiverandomizedstudybetweentransurethralvaporizationusingplasmakineticenergyandtransurethralresectionoftheProstate[J].JUrol,2000,163(s4):268-271.

[7]PietrowPK,WeizerAZ,LesperanceJO,etal.Plasmakineticbipolorvesselsealing:burstpressuresandthermalspradinananimalmodel[J].JEndourol,2005,19(1):107-l10.

[8]SinanogluO,EkiciS,TatarMN,etal.Postoperativeoutcomesofplasmakinetictransurethralresectionoftheprostatecomparedtomonopolartransurethralresectionoftheprostateinpatientswithcomorbidities[J].Urology,2012,80(2):402-6.

[9]王于良,刘全明,陈小敏,等.等离子棒状电极汽化治疗尿道狭窄和闭锁26例[J].中国中西医结合外科杂志,2006,12(2):119-120.