非典型全身多发结核一例报告

非典型全身多发结核一例报告

殷国琼

殷国琼（云南省丘北县中医医院663200）

【关键词】非典型；结核【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）10-0114-01患者女性，18岁，因反复发作腰骶部及右髋关节疼痛3年，再发加重20天。疼痛每于气候变化时加重，经服用芬必得等解热镇痛药疼痛迅速缓解消失，经多家医院门诊诊疗考虑风湿性关节炎，每年发作2-3次。病期无潮热、盗汗、食欲下降、消瘦等结核中毒症状。6天前州人民医院行腰椎CT及DR腰椎、骨盆片示：腰五椎体破坏，L5—S1椎间隙变窄，右髋关节间隙变窄、模糊。抗O、类风湿因子阴性，血常规及尿常规、肝肾功。血沉40mm/h。彩超报：左肾多发结石，右膈下、左右附件区见大小分别为：6X8cm、6X6cm、6X10cm的包块，性质待查。州疾病预防控制中心PPD试验（-）。以腰五椎体破坏原因待查（结核？）要求患者住院治疗。但患者经济困难，转我院治疗。于2006年3月20日来我院诊疗，门诊以第五腰椎及右髋关节结核989收入院。

入院时查体：患者被动卧位，腰骶部压痛、叩痛，右腹股沟区压痛、叩痛，右髋关节活动受限，腰骶部、腹股沟、臀部未见包块及窦道，右下肢肌肉萎缩，肌张力减低，跟腱反射消失，双下肢趾端肤温可，右下肢足背外侧痛觉减弱，母趾趾屈无力。入院后胸片、血常规及尿常规、肝肾功、凝血功能等各项检查无明显异常。血沉42mm/h。入院诊断：第五腰椎及右髋关节结核？予利福平、异烟肼、乙胺丁醇常规用量三联抗结核治疗10天，再次复查血常规、肝肾功正常。血沉38mm/h。患者神经功能障碍，手术指正明确（3），于2006年3月31日在插管麻醉下行腹腔入路腰五椎体破坏探查术，术中见：腰五椎体前缘相应处腹膜破溃，流出奶酪样物，右膈下、左输卵管伞部、右髂窝冷脓肿形成，予清除。于腹膜破溃处探查见腰五椎体不规则破坏，清除坏死骨骼及_______炎性组织、清除椎管内脓液、残留感染腰五、骶1椎间盘，用双氧水、盐水冲洗术口，术口内滴入异烟肼注射液600mg。病灶清除后腰五椎体及腰五、骶1根据骨骼缺损多少于右髂骨处取适宜骨骼作结构性植骨嵌压紧固。缝合关闭术口。行右髋关节髂腹股沟入路探查术，切开关节囊时流出奶酪样物，关节软骨全部剥脱，髋臼侧骨骼破坏严重，清除坏死骨骼及炎性组织、脓液，用双氧水、盐水冲洗术口，术口内滴入异烟肼注射液300mg。

于右髂骨处取适宜骨骼作结构性植骨配合同种异体骨植骨融合，于屈曲约30°、外展10°（考虑女性生育）、外旋10°融合（1）。为减少经济支出，用3枚斯氏针自大粗隆作三维固定至髋臼。缝合关闭术口。术中失血约1000ml。术毕予短腿腰背石膏裤固定，术口开窗换药。术后病检支持结核诊断。术后继续利福平、异烟肼、乙胺丁醇常规用量三联抗结核治疗9月。术后3月拆除石膏固定。术后5月随访患者跛行，但无腰骶部及右髋关节疼痛感。X片示腰五椎体、右髋关节植骨融合。

患者的护理：①基本护理：首先要予患者一个舒适安静的环境，有良好的空气流通，温度、湿度适当。让患者静养，保证患者睡眠充足。

②患者在情绪上会出现易暴、悲观等不良情绪。医务工作者要及时发现，及时沟通，学会倾听，了解患者的感受，掌握患者的心理，帮助患者排除不良的情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时要为患者讲解病情，使患者充分了解自己的病情，主动积极配合治疗，保持乐观的心态，整体调整患者的身心健康，树立心里、生理、社会健康的医学健康模式。③患者免疫力低下，气阴亏虚，指导合理饮食，可考虑进行食疗，诸如百合、太子参炖鸡等，以益气养阴。并多食用含有丰富蛋白质、维生素的食物，满足患者机体营养的需要[3]。根据不同的患者，不同的病情，制定合理的饮食计划。④指导患者进行适当练功，防止深静脉栓塞，有利于患者的恢复。

讨论：1、结核的临床典型症状表现为潮热、盗汗、食欲下降、消瘦等结核中毒症状。PPD试验（+）及血沉增快供参考，确诊依靠病检及细菌学检查；2、该患者病情反复发作3年，再发加重20天。疼痛每于气候变化时加重，经服用芬必得等解热镇痛药疼痛迅速缓解消失，每年发作2-3次。病期无潮热、盗汗、食欲下降、消瘦等结核中毒症状。血沉40mm/h。PPD试验（-）。表现极不典型，易致延误诊断，错失治疗良机，但每次固定的腰骶部及右髋关节疼痛与风湿性疾病的发病部位游走性特点不同应引起足够重视；3、对髋关节融合术主张在腰椎、对侧髋关节及同侧膝关节功能正常时融合（1），该患者年龄较轻，腰椎融合范围不广，且经济困难，故考虑行腰五与骶1、髋关节同时进行融合，术后随访患者获得满意疗效；4、髋关节融合术注意事项：髋部手术出血较多，术前应充分做好输血准备，并保症输液、输血通畅，以防休克。髋关节融合后，多会有部分内收和屈曲增大，因此，固定的外展角度应比预定的要稍大一些，屈曲角度要稍小些。为保症固定效果确切可靠和早期康复治疗，可选用三翼钉或螺纹针内固定。

5、该患者手术复杂、涉及腰椎、骨盆等部位，术前应充分评估手术风险，并应考虑骨科大手术后诸如心、脑、肺肾等静脉栓塞事件发生。

6、患者对石膏固定的耐受性、石膏固定的稳定性对植骨融合的成功性亦为手术前的关注点，但因患者经济不支持，如放弃治疗，至少意味着放弃站立的机会，经过手术治疗后随访患者获得了重新站立的机会，对此类患者该治疗方法仍不失为唯一的选择。该患者总医疗费为：8682元。

7、结核的预防：骨、__________关节结核多继发于肺结核，且主要通过飞沫传播，给控制、预防结核造成困难，随着肺结核病例的日益增多，加速结核病的传染，已引起国家高度重视。对年老、幼儿、免疫力低下人群应做好防护工作。宣传结核病相关知识及危害性、预防方法。患病时及早发现，积极治疗，切断结核菌的传播途径也不容忽视，提倡注意个人卫生，注意门窗通风，消除厌氧坏境，防止滋生结核杆菌，做好消毒隔离，避免结核菌的扩散。提高机体的免疫力，预防感染，加强锻炼。

参考文献[1]坎贝尔骨科手术学第九版第一卷第三章.173[2]樊大钊、柳忠兴、李金龙、郎卫红.多节段脊柱结核的手术治疗进展.中国医刊2013.7：20.[3]于乐文、刘彬、李磊、杨自兵、魏增春、李友.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核.中外医学研究2011.10：127.[4]陈圣光.以唾液腺肿胀为首发症状的全身多发结核一例[J].中华结核和呼吸杂志,2011,03:8.[5]吴凤,张劲农,马万里.肺结核并全身多发软组织结核一例报道[A].中华医学会、中华医学会呼吸病学分会.中华医学会呼吸病学年会———2013第十四次全国呼吸病学学术会议论文汇编[C].中华医学会、中华医学会呼吸病学分会:,2013，02:1.