剖宫产术后疤痕妊娠引产的临床护理

剖宫产术后疤痕妊娠引产的临床护理

周丽娟

周丽娟（江苏盛泽医院妇幼保健分院妇科江苏吴江215228）

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0013-02

【关键词】疤痕妊娠引产护理

随着剖宫产率逐年增加，剖宫产后避孕失败再次妊娠引产也逐年增加，而剖宫产术后形成疤痕子宫给引产带来很大的风险，极易发生子宫穿孔、术中出血、不全流产等并发症，严重者可引起患者死亡[1]。其中风险最大的是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠[2]。目前，据文献报道其发生率达到1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1，已超过宫颈妊娠的发生率(1/18000)。现将我院自2010年1月至2011年7月期间收治的剖宫产术后子宫疤痕处妊娠8例病例进行回顾性分析，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本院自2010年1月至2011年7月期间共收治剖宫产术后子宫疤痕处妊娠8例，其中2例为大出血急症入我院。年龄25—39岁，平均年龄33.4岁；均有子宫下段剖宫产史，停经天数最短43天，最长120天。

1.2临床特征8例患者均有停经史；不规则阴道少量流血2例；阴道大量流血2例；余无明显伴随症状。妇科检查子宫增大基本符合妊娠月份。

1.3辅助检查8例尿妊娠试验均为阳性；彩超7例示宫腔内探及妊娠囊；1例患者隐瞒病史阴道大出血入院，彩超检查示宫腔下段97mm×43mm混合性回声。

1.4诊断子宫疤痕处妊娠无特异性临床表现，B超是诊断CSP的金标准，通常超声特征为妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，宫颈形态正常，内外口紧闭。对于剖宫产术后有停经史、血HCG增高、超声检查符合上述特征者诊断为剖宫产术后子宫疤痕处妊娠。

1.5治疗2例院外阴道大出血入我院者，入院后应用缩宫素、米索前列醇及止血药、输血等治疗后出血停止，后住院观察中再次大出血，应患者及家属要求行子宫全切术；2例在双侧子宫动脉栓塞术(UAE)加B超监护下行清宫术；2例予米非司酮配合米索前列醇行药物引产，排出胎盘后无多量阴道出血；其余2例均予甲氨蝶呤+亚叶酸钙治疗，其中1例血β-HCG下降后，在B超监控下行清宫。

2治疗原则

一经确诊应立即终止妊娠，杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。

2.1药物治疗最常用的一线药物是甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氟尿嘧啶。每7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗。随访血β-HCG是监测疗效的金指标，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000u/L以内），B超显示局部无血流后，可在B超监控宫腔镜下清宫。尽管血HCG明显下降，但清宫还是要在做好充分的开腹和输血准备的情况下进行，以免出现阴道大流血而措手不及。

2.2子宫动脉栓塞术(UAE)加B超监护下刮宫有学者认为是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的唯一方法。

疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜行刮宫。药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。若妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱禁忌刮宫。

2.3手术治疗是CSP最终的治疗方法。主要是局部病灶切除加修补术及子宫切除术。可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全的，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。

3护理

3.1一般护理

3.1.1心理护理评估患者心理状况，向患者提供心理支持。了解患者的心理负担，耐心地向患者解释病情及治疗计划，消除患者紧张情绪和顾虑。提供给患者一些相似病情成功治愈的病例，增强患者的信心，配合整个治疗过程。

3.1.2密切观察生命体征变化，预防大出血因生命体征能直接反映机体血容量的情况，每日4次监测血压、脉搏、呼吸，观察阴道出血量，并记录。嘱患者绝对卧床休息，经常询问患者腹痛情况，并注意观察患者的面色，注意倾听患者的主诉，及时发现病情变化，预防大出血的发生。

3.1.3饮食护理指导患者注意休息，注意个人卫生，保持外阴清洁。饮食中增加粗纤维的摄入，保持大便通畅，必要时可用缓泻剂，避免因过度用力排便而使腹压增高造成出血。

3.1.4满足患者生活需要加强巡视，30～60min巡视患者1次，及时发现患者需要。将呼叫器放置患者伸手可及处，以便有事时及时呼叫。

3.1.5做好健康教育工作告知患者如果出现头晕、心悸、腹痛、阴道出血量增多的现象及时呼叫护士。

3.2使用（化疗）药物的护理

3.2.1使用甲氨蝶呤（MTX）MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，可使刮宫时出血量明显减少。但甲氨蝶呤可引起胃肠道反应，包括口腔炎、口唇溃疡、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

3.2.2化疗期间注意口腔黏膜的观察与护理，每次进食后要用适合口腔pH值的漱口液或生理盐水漱口。

3.2.3饮食提供高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐，提高机体抵抗力。

3.2.4预防感染保持病室内空气清新，减少家属探视人次，注意患者的个人卫生的护理。

3.2.5定期检测肝功能应用保肝药物，预防肝功能的损害。

3.2.6做好心理护理耐心讲解病情及治疗方案，事先讲解药物可能会带来的副作用，以增加患者的耐受能力。

3.3刮宫术后的护理

3.3.1预防生殖道感染嘱患者保持会阴部的清洁，及时更换会阴护垫。观察体温变化及阴道排出物的量、色、质、味，及时发现感染征象。遵医嘱正确使用抗生素。

3.3.2密切观察阴道出血量监测生命体征，及时发现大出血征象。

3.4子宫动脉栓塞术的护理

3.4.1术前护理(1)心理护理：由于保守治疗效果不佳，患者害怕大出血或手术失败需切除子宫，感到紧张、恐惧，并对进一步的治疗产生怀疑，护理中应体贴、关心患者，向患者介绍主治医生及患者高度关注的手术目的、原理、方法、安全性、预后,讲解介入治疗的优点及其他患者治疗成功的案例。增强患者信心，消除恐惧的心理，积极配合各项检查及治疗。(2)术前准备：严密观察生命体征，腹痛及阴道流血情况，并做好详细记录。完善血常规，血凝常规，肝肾功能,X线胸片,心电图等各项检查并备血。无需备皮；术前6h禁食、4h禁饮；留置导尿；建立静脉通道；与放射科联系相关事宜。

3.4.2术后护理

3.4.2.1病情观察给予心电监护，密切观察有无腹胀及阴道出血量，监测生命体征，及时发现大出血征象。观察尿量、颜色，记录24小时出入量。观察穿刺下肢皮肤的颜色、温度、感觉，特别是足背动脉搏动情况。

3.4.2.2穿刺点护理观察穿刺点敷料是否渗血，血肿或皮下血斑，保持绷带包扎松紧适宜，穿刺点加压砂袋6小时，术侧下肢制动，以防出血及血肿形成。保持局部敷料干燥，避免感染。

3.4.2.3疼痛的护理患者术中采用局部麻醉，术后由于局部组织充血、水肿，造成被膜紧张引起疼痛，可给予止痛药止痛。

3.4.2.4并发症的护理①血栓：严密监测下肢血液循环情形,经常察看远端肢体的皮肤颜色、温度、感受、肌力及足背动脉搏动情形,注意有无疼痛、麻木、活动障碍、动脉搏动及苍白。②穿刺部位皮下出血或血肿：一旦发现皮下瘀血、肿胀或有小血肿,则延迟加压时间并同时给予冰敷；指导患者多饮水,术后1～2d进食少渣软食，保持大便通畅。

4出院指导

向患者宣传疾病的相关知识及用药知识，以及出院后按时复查血HCG重要意义。指导患者保持外阴清洁，禁盆浴、性生活1月。告诉患者在出院后出现腹痛、发热、阴道异常出血等症状需要及时到医院就诊，月经来潮后来医院复查。讲解此次治愈后避孕的必要性，指导患者根据自身情况采取有效的避孕措施，减少流产次数。指导患者积极治疗子宫盆腔炎症，加强体育锻炼，养成良好的生活习惯。

5小结

CSP是剖宫产术后远期并发症之一，它的发生与以往剖宫产术或其他子宫手术造成子宫内膜损伤有关。随着剖宫产率的升高，子宫疤痕部位妊娠发生率也随之上升。因此，应积极提倡自然分娩，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；做好避孕宣传，减少不必要的子宫的侵入性操作。同时要让患者了解剖宫产术后再次妊娠后可能发生的并发症，指导患者采取有效的避孕措施，减少宫腔内的手术操作，预防本病的发生。

CSP的早期阶段无特殊临床表现，与妊娠相似，一般有停经史或停经后阴道出血。易被误诊为早孕、不全流产、稽留流产等。误诊后直接清宫可出现不易控制的阴道大流血，严重者造成患者失去生育功能，甚至危及生命。临床资料显示，B超尤其是阴道彩色B超有助于本病的诊断。因此不论临床医生还是彩超医生都要对本病有足够的认识，掌握本病的影像特征，避免误诊、误治的发生，减少病人不必要的损失。

参考文献

[1]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志，2004,20（3）：274-275.

[2]RotasMA,HabermanS,LevgurM.Cesareanscarectopicpregnencies.ObstetGynecol,2006,107(6):373-381.