快速心律失常的处理

快速心律失常的处理

宋冬梅

宋冬梅(黑龙江省虎林市红十字医院158400)

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0120-03

【摘要】心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等任何一项发生异常，曾被称为心律紊乱或心律不齐。主要由于心脏冲动的发生与传导不正常，而致整个或部分心脏活动的顺序发生紊乱，使心脏活动产生过快、过慢等不规则改变。本节主要介绍快速心律失常的诊治。

【关键词】快速性心律失常抗心律失常药物治疗

临床资料

62例快速心律失常患者为我院2007年3月至2008年6月住院的病人，其中男39例，女23例，年龄52-81岁，中位年龄67岁。为各种心脏病引起的以心悸、胸闷为主要症状的快速心律失常，包括室上性心动过速和室性心动过速，心功能≤Ⅲ级，心室率≥120次/min，除去病窦综合症、Ⅱ度以上房室传导阻滞、心功能Ⅳ级患者。随机分为治疗组（胺碘酮+美托洛尔）32例，对照组（胺碘酮）30例，两组患者年龄、性别、基础疾病、心功能状况、发病时间、心律失常类型、用药前一般情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

一、分类

1.按病理、生理学分类

(1)由于冲动发生异常引起的心律失常。

(2)由于传导异常引起的心律失常。

(3)由于冲动发生和传导异常及其他原因引起的心律失常。

(4)人工起搏所引起的心律失常。

2.按引起心律失常发生的部位分类

(1)窦性心律失常。

(2)房性心律失常。

(3)房室交接区心律失常。

(4)室性心律失常。

(5)其他如预激综合征等。

3.按心律失常时心率的快慢分类

(1)快速性心律失常。

(2)缓慢性心律失常。

4.按心律失常时血液循环障碍的严重程度分类

(1)良性心律失常。

(2)潜在恶性心律失常。

(3)恶性心律失常。

二、发病机制

l.自律性异常自律性异常是由缓慢的舒张期去极化诱发的异常自发冲动造成的。可发生在正常和部分去极化的浦肯野纤维中，故异位自律性增高机制所致的心动过速可自发发生，它不能用程控刺激诱发或终止。如同时有适当地传出和传入阻滞，即形成平行收缩或并行收缩型期前收缩(早搏)；如传出阻滞消失则发生心动过速。在病理情况下，钙依赖的侵通道反应在病变组织可以占优势，使异位自律性增高从而引起心动过速。

2.触发激动触发激动是由振荡电位引起。在心肌细胞复极晚期，即有效不应期之后，动作电位还未恢复到静息状态之前出现的电位波动。当振荡电位达到闭电位水平，可触发心肌细胞再次除极。根据除极出现的时间分为早期后除极和迟发后除极两种。前者发生在动作电位复极的早期，即第二相、第三相处，可由药物如普鲁卡因胺、奎尼丁，以及儿茶酚胺、低钾、Q-T间期延长综合征等引起。后者发生在动作电位复极后期，即第四相处，常为洋地黄中毒所致，与钙离子内流和细胞内钙离子增高有关。触发激动可引起房性期前收缩(早搏)和室性期前收缩(早搏)，连续触发激动可致心动过速。

3.折返心律折返心律的形成要有3个条件，即：①传导系统环路；②单向传导阻滞；③传导速度减慢。

折返陛心动过速可由程控刺激和快速心脏起搏诱发和终止。折返需要一个传导环路，而另一条通道发生传导阻滞，并继之通过逆向传导从而诱发折返心律。折返通道的范围有大有小，小的如心室或心房肌内的微型折返通道；大的有房室之间通过希氏束(房室束)纵向分离形成快慢不同的双通道的大折返通道，或通过房室传导，心室与房室之间的更大折返通道。单个折返引起期前收缩(过早搏动)，连续折返引起心动过速或扑动，多处发生微小折返引起颤动。过去认为心房扑动和颤动发生机制中的环行节律，现已被归入折返心律范畴。

4.传导异常即冲动传导异常，常见的是传导障碍，也就是传导延缓甚至阻滞。常见的传导障碍有：传导速度延缓；递减传导；单向传导阻滞；超常传导。

三、诊断方法

心律失常诊断主要依靠3个步骤，即病史询问、体格检查及包括心电图在内的特殊检查。只有这样才能对心律失常的病因、性质及血流动力学变化有所了解，从而决定有效的治疗方案。诊断心律失常的心电图检查最为实用，以下几种新的诊断方法亦已相继应用于临床。

1.心电图监测在一定时间内连续记录24~48h的动态心电图，可发现常规心电图所不易发现的各种心律失常，还可算出各种心律失常的发作频率和程度。用24h动态心电图记录的全部窦性冲动，通过计算机专用程控软件分析处理，可测定心律变异性能，反映自主神经系统(植物神经系统)对心律失常的影响。用信号平均心电图测定心室晚电位，有助于预测发生严重室性心律失常的可能性。

2.心腔内心电图和多导电极心脏电生理检查即用单导或多导电极同时分别置于右心房、冠状静脉窦、二尖瓣环和右心室进行人工心脏起搏，希氏束电图和体表心电图记录心电生理活动。结合程控刺激可测定窦房结功能，心房、房室结，心室内传导系统，旁路传导通路的前向不应期和逆向不应期。在预激综合征患者中诱发各种心动过速，以判断快速心律失常的发生机制。

3.心前区心电图标测有助于对异位起搏和异常传导束的定位，并借此进行射频消融。

4.食管导联心电图检查因探查电极靠近心房或心室表面，有助于房性与室性心律失常的识别。还可以食管调搏的方法进行递增刺激及程控额外刺激，对窦房结功能等进行测定。

5.窦房结电图检查用类似记录希氏束电图的方法，以电极接触窦房结，观察和描述其电活动，测试窦房结功能。

四、治疗原则与目的

1.治疗原则心律失常必须强调综合治疗，包括病因治疗、兴奋迷走神经、药物治疗、起搏术、射频导管消融和外科手术。

2.治疗目的

(1)终止发作，恢复健康。

(2)预防复发，维持疗效。

(3)纠正心律失常所致的血液循环障碍。

五、抗心律失常药物

目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类(VaughamWilliams法)。I类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ia、Ib和Ic亚类，分别以奎]gT、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物；Ⅱ类为肾上腺素能β-受体阻滞剂；Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物；Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。近年又SicilianGambie分类法。抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和(或)不应期长短有所改变，长期服用均有不同程度的不良副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因而临床应用时宜严格掌握适应证，并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用。

参考文献

[1]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员

会，抗心律失常药物治疗专题组.2抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志，2001，29（5）：323～336.

[2]孙琛.临床用药大全.上海：中国大百科全书出版社上海分社，1995.200.

[3]BraunwaldE（陈灏珠主译）.心脏病学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.407.

[4]张健，杨跃进.急性心衰的诊断和处理原则.中国心血管病杂志，2006，34（11）：1053～1056.