高位复杂性肛瘘手术治疗现状及思考

高位复杂性肛瘘手术治疗现状及思考

王水明

王水明

(南京市中医院江苏南京210000))

【摘要】高位复杂性肛瘘是常见肛肠疑难疾病的一种。手术治疗存在着如何平衡功能损伤和疾病治愈之间的两难关系，往往治疗后肛门损伤较大，有一定肛门失禁的发生率。因此开展和推广有效的全括约肌保留手术，对提高治愈率、降低术后肛门功能损伤有重要意义。

【关键词】高位复杂性肛瘘;手术治疗;全括约肌保留高位复杂性肛瘘;手术治疗;全括约肌保留

【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）13-0020-02

手术是高位复杂性肛瘘治疗的唯一有效的方法。手术治疗存在着如何平衡功能损伤和疾病治愈之间的关系。传统的切开或切割挂线方法都需切断或勒断部分括约肌等肛门括约肌，导致肛门失禁发生，同时还存在术后肛门疼痛重、愈合周期长的问题。我国每年有多达数万例的临床病例，但是由于诊治水平和理念的差异，高位复杂性肛瘘的临床治疗效果差异很大，而且肛门功能损伤较大。在国内外的文献报道中，高位复杂性肛瘘的治愈率和术后肛门失禁报道的差异较大[1]。目前国内高位复杂性肛瘘的治疗中尚需要许多问题要解决。高位复杂性肛瘘治疗的目的与所导致的损伤之间应如何平衡，这值得我们临床医师积极的思考和探索。

高位复杂性肛瘘的诊断目前仍较多的凭医师个人经验，配合探针和腔内超声检查，90%以上高位复杂性肛瘘可以得到一个相对明确的诊断[2]。对于怀疑为高位复杂性肛瘘的患者，应建议常规进行超声检查或（和）磁共振检查，以明确瘘管的范围、深度及与括约肌之间的关系，对指导手术治疗和术后随访有重要的意义[3]。如果能在术前进行肛肠测压，对术后肛门功能预测、术后随访也有重要参考价值。目前国内常使用的肛瘘分类标准是1975年制定的，以肛管直肠环上下将肛瘘分为高位和低位，以外口的多少分为复杂性和单纯性[4]。肛管直肠环以下的括约肌包括了外括约肌皮下部、浅部和深部以及大部分内括约肌，如果在手术时切断了这么多的括约肌，患者可能面临肛门失禁的风险。目前国际上最常使用的肛瘘分类是Parks分类，将肛瘘根据瘘管和括约肌之间的关系分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌外肛瘘和括约肌上肛瘘，该分类最重要的意义在于将肛瘘以瘘管和括约肌关系进行分类，在治疗时能了解括约肌的损伤程度[5]。总之，在诊断时充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系的诊断和分类才是一个有临床指导意义的分类方法。

高位复杂性肛瘘治疗过程中最常见的并发症为肛门缺损和肛门失禁。保护肛门功能应该放在所有治疗目标的第一位，肛门失禁对生活的影响远超过肛瘘本身对患者生活质量的影响。尽量选择治愈率较高而且能最大程度地保留肛门功能术式，任何试图进行切断整个括约肌的治疗均可能导致严重的后果。疑难的高位复杂性肛瘘采用不损伤括约肌的方法进行治疗，治疗的目的也是尽量减少因为肛瘘造成的反复感染，治愈肛瘘不作为最主要的目标。继发于肛管直肠损伤、克罗恩病、盆腔结核、盆腔脓肿等疾病，虽比较少见，但是治疗损伤大、治愈率低，常以引流为主要目的，根据具体情况设定具体治疗方案[5]。

高位复杂性肛瘘手术治疗关键是对合适的患者选择适合的方法。一次切除所有的瘘道组织，损伤相对较大，不适宜于较为复杂的肛瘘。对于切开范围较大的，宜采用切割挂线以减少切开后肛门失禁的发生。尽管使用切割挂线后严重的肛门失禁发生率明显下降，但是在轻度的肛门失禁还是有一定的发生率，特别是切开外括约肌超过1/2的病例，术后肛门功能都有一定的影响。不要试图治愈合并克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘，这都往往很难实现[6]。全括约肌保留手术是肛瘘治疗新的方向，可以降低术后肛门功能损伤，但是其临床疗效报道差异较大。常见的有生物蛋白胶封堵、肛瘘栓充填、引流挂线、推移黏膜瓣或皮瓣、经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）等。生物蛋白胶封堵和肛瘘栓充填是一种对括约肌完全没有损伤的手术，但是治愈率较低[7]。引流挂线常用于一些难以治愈的克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等治疗，其目的主要保持肛瘘引流通畅，不发生感染；推移黏膜瓣和皮瓣治疗效果较为肯定，但是在部分患者中手术难度较大，可能会发生推移瓣坏死、严重感染的可能，手术适应症较窄。括约肌间瘘管结扎术（LIFT）是一种新的完全保留括约肌手术治疗高位复杂性肛瘘，该术式通过在内外括约肌之间的间隙内结扎并切断瘘管，从而闭合内口，阻止直肠内感染来源，搔刮清除外部残余瘘管内坏死组织，经引流达到愈合。避免了术后肛门功能下降的发生，操作方法相对较简单，不影响再次手术[8]。国内报道36例LIFT手术患者，3个月随访时间，复发率为3.6％，但是随访时间较短，没有进行对照研究[9]。LIFT与其他治疗高位复杂性肛瘘的手术方法相比有明显优势：保护了肛门括约肌、减少组织损伤、缩短治愈时间、创面小、操作简单、费用低等，复发后二次手术治疗无任何障碍[10]。但目前的报道，随访时间较短、没有随机对照组研究，其缺乏足够的说服力，需要进行大样本的随机对照研究以确认其价值，探索出适应于全括约肌保留手术的方法和诊疗方案。

综上所述，在高位复杂性肛瘘手术治疗中，要充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系，平衡功能损伤和疾病治愈之间的关系，尽量不损伤括约肌或少损伤括约肌，对于任何要损伤大范围括约肌的手术方法需要慎重考虑。全括约肌保留手术是新的趋势，但临床仍缺乏大样本的随机对照研究，这需要我们更进一步的探索。

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[10]陈红锦，谷云飞，孙桂东等.经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘[J].中华胃肠外科杂志，2014，17(12):1190-3.