6699份终末病案缺陷分析

6699份终末病案缺陷分析

李奕张尤亮钟再英

李奕张尤亮钟再英（武警广西总队医院信息科广西南宁530003）

【摘要】本文检查6699份出院病历，将各种缺陷进行分类统计，并分析探讨了缺陷原因和对策，为提高病案书写质量提供参考。

【关键词】病案质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0046-02

为改善病案质量，提高技术水平，防范事故，减少纠纷；为创甲级医院做准备。我们对2010年4月至12月所有出院终末病历进行检查，对发现的问题进行纠正，病案质量有了一定提高，现将情况报告如下。

1资料与方法

1.1病历资料2010年4月至12月全部共6699份出院终末病历。

1.2检查方法各科提交的出院病历实时交由专人检查，错漏明显的返回修改。检查内容为病历首页、出入院记录、各种病程记录、各种辅助检查单、各种同意书、护理记录、医嘱单等。质量依据为《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》、国家卫生部《病历书写基本规范》和我院的一些补充规定。病历书写质量总分100分，获85分以上为甲级病历，75～84分为乙级，60～74分为丙级，不足60分为丁级。

2结果

2.1病案等级甲级病案6568份，甲级率98.04%，乙级病案120份，丙级11份，无丁级。

2.2病案缺陷6699份病历中有4412份病历有缺陷，缺陷率65.86%。首页缺陷558项次，主要缺陷有：病案号、ID号错误，诊断填写错误、不全，院内感染、手术项目、麻醉医师未填写或填写不完整，缺切口分类和愈合等级等；主诉缺陷67项次，主要缺陷有：主诉与病史、诊断不符，主诉日期时间错误；现病史缺陷1014项次，主要缺陷有：现病史简单，病情演变过程记录不全，缺有意义的阴性表现，病情与主诉相矛盾，记录内容前后矛盾，现病史与过去史内容混淆，病情归纳不佳，词不达意；既往史、个人史、婚育史、家族史缺陷1251项次，主要缺陷是漏项，特别是输血史、冶游史、手术外伤史；体检缺陷186项次，主要是漏项，其次是阳性体征的部位、范围、质地、颜色、程度等特征描述不全，少数是阳性体征未能检出；诊断分析缺陷434项次，主要缺陷有：诊断分析不全，缺鉴别诊断，诊断依据不全，未采用重要的诊断依据，诊断依据适用错误等；诊断缺陷423项次，主要缺陷有：诊断名称不全，漏诊，诊断、修正诊断不及时，无上级签名等；辅助检查缺陷1736项次，主要是三大常规不全，其次是检查不充分或不必要的检查，辅助检查报告单未签名等；病历格式、文字、计数、入院记录的一般项目缺陷711项次，主要是格式错误，漏字，错字，多字，日期、时间、计量错误，病历排列顺序错误，病史采集时间过短，有的甚至入院、病史采集、病历记录均同一时刻；签名缺陷601项次，主要是上级医师或操作者应签未签，姓名张冠李戴；其他病程记录缺陷3563项次，主要有：日常病程记录、会诊记录、阶段小结、交接班记录、手术记录、出院小结等格式不对，内容不全，记录不按时，过度诊疗，采用、变更治疗措施未记录依据，治疗措施记录不具体，三级查房制度不落实，出院未经上级批准，知情同意书项目填写不全，辅助检查结果未摘抄，阳性结果和重要阴性结果无分析，记录内容前后矛盾，复制记录，手术适应症选择不合理，术前准备不充分。

3讨论

3.1缺陷原因分析

3.1.1基础不牢，经验不足。医师体制多样化，医师队伍流动性大，新医师相对多。医学基础知识不够扎实，病历书写错漏、不规范、不按要求书写的情况常有发生。此外，临床工作经验不足，忽视重要依据，分析前后矛盾，不善归纳，轻重缓急不分等情况时有发生。

3.1.2不够重视，要求不严。对病历书写质量的意义认识不足，不了解病历书写质量实际上是医疗技术水平和工作质量的书面反映，是执行医疗、护理规章制度的监督手段，是处理医患纠纷的法律证据。这种认识上的不足反映在临床医师，其表现就是重临床实际工作，轻病历书写，病历书写规定不够了解，病历书写质量要求不太熟悉。结果是书写不认真，敷衍了事。反映在领导层，其表现就是管理松懈，要求不严。结果是病历书写质量得不到保障，更重要的是导致思想认识上的普遍不足。

3.1.3机制不全，约束不力。病历质量管理没有专职机构，管理方法和手段不健全；定期医疗质量考评时，抽查的病历不可能很多，并不能反映病历质量的总体水平；针对病历质量的教育培训制度不够完善；机关、科室和个人在病历质量管理方面的责任不清晰，奖惩不力，科室质控人员积极性不高，质量压力不够大。

3.2对策

3.2.1抓教育，提高认识。病历质量的高低，很大程度上取决于各级管理机构和各级医务人员对病历质量的认识。要抓好提高病历质量的教育，确保有关人员思想上具备较高认识，才能在提高病历质量有实际效果。院领导、机关、科室、各级质控人员和带教老师都应以抓好教育，提高认识为己任，不厌其烦，反复强调，常抓不懈。

3.2.2抓训练，提高水平。病历书写训练应该是岗前培训、平时业务训练、技术竞赛的重要内容，可以针对新毕业的医师进行专题培训。使临床人员不但能熟练掌握病历格式，也能通过病历质量的内涵要求，将医疗法规、制度落实到临床工作中，将所学知识融会贯通地运用到实际病例的诊疗和操作中。

3.2.3抓管理，严格要求。病历质量管理的重点是科室的管理，科室主任、科室质控人员和带教人员在临床工作繁忙的情况下，做好病历质量管理有一定难度。这就要求自己首先具备正确认识和责任感，发挥自己的聪明才智，抓住重点、难点和普遍存在的问题。一旦发现问题及时解决，问题严重的按规定处理，绝不包容。机关也应一样，有问题要及时纠正，有分歧可以协商，但绝不能迁就，检查考评做到公平合理，标准统一。

3.2.4抓机制，强化约束。健全管理机构和管理方法，发挥机关的职能作用，落实好岗前教育，检查反馈，考评监督，评优罚劣，病案质量与科室的经济利益和个人的晋升挂钩等制度。发挥科室和专家的管理作用，利用三级查房对病案质量的有效管理机制，落实好三级查房制度，通过查房在实际操作中熟悉和遵守法规制度，提高技术水平，从而提高病案质量。