胸腔积液穿刺置管引流的临床护理

胸腔积液穿刺置管引流的临床护理

吴宏艳吕忠元高静

嘉峪关市第一人民医院感染科甘肃省735100

摘要：通过观察87例采用胸腔穿刺置管引流中到大量胸腔积液患者，体会到胸腔穿刺置管引流引流效果好、费用低、创伤小、较胸腔闭式引流疼痛明显减轻、医患护接受程度高、护理简单，在临床实用性强。通过查阅文献、科室间的交流，积累了护理经验，制定了穿刺置管引流护理操作规程与标准，规范了穿刺引流管、胸腔注药、穿刺点的护理、穿刺引流管的固定、病情观察要点与管理规范，提高了护理水平。

关键词：胸腔积液；穿刺置管；引流；护理

胸腔积液患者在胸外科、呼吸科、感染科临床上非常常见，以往均采取反复胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流来消除胸腔积液，医护人员承担的风险大，患者承受的痛苦多，行动不便，患者自愿接受程度低。自2008年，我院引进了胸腔穿刺置管引流来排除胸腔积液，患者承受的痛苦小，患者活动较自由，医生操作较简单，医患的接受程度较高。由于我们对胸腔穿刺置管引流的护理没有经验可循，一切都是在摸索中进行的。经过几年的护理与实践，现将我科行胸腔穿刺引流的87例患者的护理经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

我科自2008年至今收治中到大量胸腔积液并行胸腔穿刺引流患者87例，其中男性患者59例，女性患者27例，年龄在7-83岁；其中肺结核并结核性胸膜炎伴胸腔积液62例，肝硬化伴胸腔积液16例，4例肺炎伴胸腔积液，肺癌晚期并胸腔积液3例，急性脓胸2例。

1.2穿刺置管方法患者挺胸反坐于靠背椅上，根据胸部X线片、CT片或B超确定穿刺置管位置。常规消毒，铺巾，注射利多卡因5ml，穿刺抽出少量胸腔积液确定穿刺点位置正确后，将穿刺套管针（直径2.5mm）自肋骨上缘刺向胸腔，当穿刺针越过肋骨约0.5cm时，抽吸注射器见有胸液抽出后，将8-F的引流管迅速自穿刺套管针后端送入胸腔约25cm后，拔出穿刺套管针，将引流管与引流袋连接，调整引流管在胸腔的长度以15cm左右为宜，用塑料胶贴固定引流管后，结束穿刺置管引流术。

1.3置管配合与观察由于胸腔积液患者，大多伴有慢性阻塞性肺病（COPD）、呼吸功能减低情况，加之患者对穿刺的不同程度的恐惧和紧张，部分患者在穿刺还没开始就觉得气短心慌，故在穿刺前配合穿刺的护士一定要做好患者的思想工作，重视心理护理，详细讲解穿刺置管的目的，穿刺置管方法，穿刺置管的风险，穿刺置管引流与胸腔闭式引流的区别与比较优势，取得患者的配合。穿刺过程中予以低流量吸氧，在不影响医生穿刺操作的情况下，和患者聊聊天，分散患者的注意力，尽量消除患者的紧张情绪，更好地配合穿刺置管。由于个别病人会发生胸膜反应，轻则出现心慌、气短、轻微颤抖，重则出现大汗淋漓、频死感及心跳呼吸骤停。所以配合护士要在穿刺前要测血压、脉搏、呼吸，嘱患者若有任何不适及咳嗽预兆，一定要告诉医务人员，穿刺过程中配合护士要严密观察患者的精神状况，面色及表情变化，间断询问患者有何不适感觉。若患者有头晕、面色苍白、出汗、心悸，甚至昏厥或连续性咳嗽、咳泡沫痰等现象，应立即停止穿刺，并做对症处理。若患者示意要咳嗽或深呼吸时，配合护士要告诉患者，屏住呼吸数秒，待医生将穿刺针拔出胸膜外后再咳嗽或深呼吸，以免由于咳嗽或深呼吸引起肺和胸壁发生较大的相对运动，刺破脏层胸膜，导致血气胸的发生。患者一旦出现胸膜反应，轻则予以吸氧观察，镇静止痛处理，重则若出现呼吸心跳骤停，立即将患者置于仰卧位，予以事先准备好的肾上腺素1mg肌注后，予以心外按压，每3-5分钟后可重复给药，辅助呼吸及电除颤抢救等心肺复苏术，同时迅速建立静脉通道，快速补液。穿刺置管成功后再次测生命体征，若无明显变化及不适，送回并房。

2护理

2.1积极进行心理护理及健康指导由于穿刺置管引流属于侵袭性治疗，伴有医源性并发症，如血气胸、穿刺处胸壁感染、胸腔感染等，患者及家属对穿刺置管引流有一定的恐惧、怀疑和否定情绪。我们热情对待患者，并与之多接触、多交流，了解其生活习惯，嗜好及对治疗的态度和看法。向患者及家属讲解患者所患疾病目前治疗方法、措施、进展及效果，以解除患者对穿刺置管引流治疗的畏惧心理，增强信心，积极配合。告知置管后可能出现的不适感，使患者做好心理准备。置管后多关心患者，及时解释出现的症状，消除其紧张和担忧。

2.2固定好引流管及引流袋胸腔穿刺引流管由于直径只有2.2mm，置管后不像胸腔闭式引流管那样由较粗的丝线与胸壁缝扎固定，而是用透明塑料胶贴与胸壁粘贴固定。皮肤的角化脱落层及皮肤的污渍均影响胶贴与皮肤的牢固粘贴，影响引流管的可靠固定。由于慢性病患者精力较差，身体虚弱，特别是体弱久病的老年人害怕感冒，所以不经常洗澡，皮肤上的角化脱落层较厚，或皮肤上有较多的污渍，因此极大地影响了引流管的可靠固定。所以我们对需要置管引流患者均鼓励置管前洗澡，不能洗澡或不愿洗澡患者，置管前予以置管部位温水毛巾和酒精擦拭清洁置管处皮肤约20x20cm区域。置管成功后固定前，用酒精将引流管周围约10cm皮肤的碘伏脱去（碘伏也影响胶贴与皮肤的牢固粘贴），然后再予以胶贴固定。本组穿刺置管引流的87例患者中，仅前14例中有2例，由于患者睡觉和活动时无意中拔出了引流管，行二次置管引流，其余的患者均使用了我科自制的固定带固定引流管，同时我们也加强了夜间定时查房巡视，对每位患者及其陪护人员进行“预防引流管意外拔出相关护理技巧的指导”，再未发生引流管意外拔出事件。

2.3适速引流，防止肺水肿发生胸腔穿刺置管开始引流应注意首次引流量以800-1000ml为宜，快速且大量的引流，会引发复张性肺水肿〔3〕。所以我们对于大量胸腔积液患者，每引出约500-600ml胸液后就夹闭引流管，间隔2-3小时后再予以引流，直到再次开放引流管引出胸液少于500ml后才予以持续引流。所有患者无一例发生复张性肺水肿并发症。

2.4注重引流管的护理，重视引流液性质观察穿刺置管引流过程中应注意观察置管部位有无红肿、渗出，引流管路是否通畅，有无发生堵塞、折叠。若有红肿及渗出，予以及时换药处理；引流管若发生堵塞或折叠，予以及时调整胸腔引流管长度，并予以抗生素生理盐水冲洗。若冲洗后引流管仍不通畅，胸部X线片确诊胸腔仍有较多积液后，应予以二次胸腔穿刺置管引流。记录引流液的量与性质，若引流液稠厚，为防止胸腔引流管堵塞，可向胸腔多次注入适量的抗生素生理盐水予以稀释后予以引流，可保持引流管通畅，减轻中毒症状〔1〕。若引流液涂片提示红白细胞比例达到100：1是即可认定已有胸腔感染〔2〕，要予以积极地抗炎治疗，并行胸腔引流液细菌培养及药敏实验，根据细菌敏感实验结果，调整使用敏感抗生素积极抗炎治疗，同时可予以每日抗生素盐水行胸腔冲洗2-3次。本组患者2例急性脓胸患者经胸腔穿刺置管引流及每日用敏感抗生素盐水150ml冲洗胸腔2次，均在置管引流2-3天后体温降至正常，入院11-14天痊愈出院，均未发生慢性脓胸。35例结核性胸腔积液患者予以利福霉素溶液行胸腔冲洗，3-5天就快速控制住了结核性胸膜炎，消除了结核中毒症状，在引流5-9天后就达到了拔管标准。待患者每日引流量少于50ml，行常规X线透视或摄片复查，胸腔无积液，肺复张良好，即可拔除胸腔穿刺引流管〔1〕。拔管后迅速将穿刺处胸壁敷贴无菌敷料后揉压数次后固定敷料，以使胸壁穿刺孔闭合，以免发生气胸。87例患者有13例患者，拔管后1-2天出现穿刺孔处有少量胸腔残余胸液流出，及时予以2-5次换药处理既愈合，还没有一例发生拔管后气胸。

2.5帮助患者增强信心，重视康复指导及训练部分患者置管后恐不小心将引流管拔出，整天卧床休息。我们知道长期卧床容易并发坠积性肺炎和褥疮。对于此类患者，我们积极予以妥善固定引流管后，鼓励患者在保护好引流管的同时，鼓励、帮助患者积极下床适量活动，增强战胜疾病的信心。对于不能下床活动的患者，予以积极翻身拍背，协助排痰，防褥疮护理。对于痰粘不易咳出的患者，予以雾化吸入稀释痰液促进排痰。所有患者置管后均指导进行呼吸功能锻炼，嘱间断深呼吸、吹水瓶子、吹气球，促进肺复张。间断深呼吸以20-30次为一节，每天深呼吸4-5节为宜；吹水瓶子、吹气球以每次吹1-2分钟为宜，每天4-5次。87例患者中86例肺复张满意，仅有一例因肺结核毁损肺伴胸腔积液，年事较高，入院时肺部感染较重未能有效控制死亡。

2.6重视胸腔注入药液后的护理部分患者为控制感染或控制胸水的产生，会在胸液引流干净、肺复张良好后向胸腔注射抗菌药物或粘连剂混悬液（灭菌滑石粉）〔4〕。一般我们的做法是：在仔细消毒引流管后，配合医生自胸腔穿刺引流管先向胸腔注射1%的利多卡因15ml，变换体位后，将150药液或30-50ml粘连剂混悬液注入胸腔，夹闭引流管2小时，协助患者每15-20分钟变换一次体位，使药液均匀分布于壁脏层胸膜，2小时后再予以打开引流管引流〔1〕。本组的2例急性脓胸患者经胸腔穿刺置管引流及每日用敏感抗生素盐水150ml冲洗胸腔2次，均在置管引流2-3天后体温降至正常，入院11-14天痊愈出院，均为发生慢性脓胸。35例结核性胸腔积液患者予以利福霉素溶液行胸腔冲洗，3例晚期肺癌恶性胸腔积液患者注入滑石粉混悬液，均快速控制住了结核性胸膜炎和胸水的产生，在引流5-9天后就达到了拔管标准。在向胸腔注入药液或粘连剂后，要严密观察患者的生命体征，密切注意有无出现相关不适及并发症，及时报告医生进行处理。

2.7重视进行出院指导和随访早期、联用、适量、规律、全程用药是成功治愈结核病的关键〔7〕。肺结核患者出院时积极进行抗结核药物服用方法、注意事项和重要性的指导和教育，叮嘱患者除非出现较严重的肝功能损害或其他严重并发症，不得随意停药和减少服药种类，坚持服药治疗一年，每2个月门诊复查肝功能及胸片检查一次。为监督患者正规服药治疗，指定专门护士每月电话随访一次，督促患者每月查痰菌一次。嘱患者戒烟戒酒，加强营养，注意休息，注意室内通风，不要随地吐痰，注意保护家人及密切接触者。对于肝硬化伴胸腔积液患者，嘱患者加强营养，注重休息，限制钠、水的摄入，注意保肝药、利尿剂的正确使用，出现并发症及时就医〔7〕。实践证明，有些患者，特别是文化水平较低的农民患者，出院后很快就将服药方法、剂量及出院后注意事项忘记，造成服药不规律、不及时，不按出院医嘱服药，随意加减药物等不合理用药和治疗现象。我们就将患者所服药物名称、服药剂量、服药方法及注意事项和一些相关疾病的不合理用药的危害打印出来，作出院指导时交给患者文化水平较高的孩子和相关人员，让其督促指导患者合理服药治疗，受到了患者及家属的好评，取得了良好的效果。

2.8重视学习，善于总结由于胸腔穿刺置管引流胸腔积液对于我科是新的治疗项目，缺乏护理经验。我们请科主任及高年资主治医师给我们全科医务人员讲解胸腔穿刺置管引流的相关知识及护理要点和护理注意事项两次，查阅文献，学习胸腔穿刺置管引流护理领域的新观点、新技术、新方法，开拓视野，学习其他医院的经验，汲取别人的教训〔5〕。为了更好地服务于患者，我们搜索相关护理学术期刊的相关文献，组织文献学习会3次，并进行归纳总结，将所学到的胸腔穿刺置管引流相关新经验、新理论、新方法应用于临床，自制了胸腔穿刺引流管固定带，将胸腔引流管固定于胸壁，避免了意外拔出胸管的发生。经过数年的积极临床护理摸索、学习与总结，我们制定了胸腔穿刺置管引流的护理操作规程，规范了穿刺引流管、胸腔注药、穿刺点的护理、穿刺引流管的固定、病情观察要点与管理规范，并与呼吸科及胸外科的医生护士进行了有关胸腔置管引流的疑难问题、操作技能、经验体会的学术交流，互相学习，共同提高〔6〕。有效地促进了我科护理质量的提升.

3总结

胸腔穿刺置管引流是近几年出现的治疗胸腔积液的新方法、新技术。由于其对除了血胸、慢性脓胸外〔8〕的其他胸腔积液引流效果较佳，操作简单，护理任务相对较小，费用省，创伤小，患者承受痛苦小，活动较自由，深得医务人员及患者和家属的好评和接受。通过对87例胸腔穿刺置管引流患者的护理，我们体会到，胸腔穿刺置管引流患者的护理，首先要热情接待患者，从内心深处关心、同情患者，注重心理护理，取得患者的充分配合。置管时仔细观察患者，熟练配合医生置管，置管后可靠固定引流管，适速引流，准确记录引流液性质及量，对病情作出准确的判断。引流管注药治疗，要可靠消毒，指导协助患者变换体位，重视出院指导和随访。对于新技术新方法要勤于学习，勤于思考，积极学习，善于总结交流经验，制定护理规程，促进专业护理队伍整体素质持续提高〔6〕。总之我们要用心为患者服务，一定要做到眼到、心到、手到。

参考文献：

[1]蒋耀光，门诊外科学.人民军医出版社，2005，345.

[2]张国良，实用胸部外科学.中国医药科技出版社，2007，29

[3]张国良，实用胸部外科学.中国医药科技出版社，2007，235

[4]伏虹.胸腔置管引流并胸腔内给药治疗恶性胸腔积液患者的护理进展〔J〕.护理学杂志，2010，25（12）：91-94

[5]王巍.学习护理文献、提高护理质量〔J〕.中华护理杂志，2006，41（8）：744-745

[6]顾小燕、陈嘉莉等.胸腔置管专业护理小组的建立于临床实践〔J〕.中华护理杂志，2011，46（4）：367-368

[7]叶任高，内科学（第五版）.人民卫生出版社，2002，98、466-467

[8]蒋耀光，门诊外科学.人民军医出版社，2005，328-354.