两种缺血预处理对冠脉血流动力学急性作用

两种缺血预处理对冠脉血流动力学急性作用

袁方1杨建敏2徐坚2来蕾2高微2沈芸2

袁方1杨建敏2徐坚2来蕾2高微2沈芸2王宁夫2（通讯作者）(1南京医科大学校医院江苏南京211100)(2南京医科大学附属杭州医院/杭州市第一人民医院浙江杭州310006)

【摘要】目的：观察下肢缺血预处理(RIPC)和心内缺血预处理(ICPC)对冠心病患者冠状动脉灌注压、血流储备分数的急性影响。方法：回顾性分析经冠脉造影证实的(1-2支冠脉主干血管狭窄70-85%)稳定型冠心病患者60例，随机分为RIPC组和ICPC组，每组各30例，比较两组缺血预处理前后冠脉楔压和血流储备分数（FFR）的差异。结果：缺血预处理后两组冠脉楔压和FFR均显著升高，且（P＜0.05）。结论：下肢远距离缺血预处理与心内缺血预处理均可提高严重病变冠状动脉的冠脉楔压和血流储备分数，改善侧支血流，但下肢远距缺血预处理方法简便、无创、安全，更易于实施。

【关键词】冠心病下肢缺血预处理心内缺血预处理冠脉楔压血流储备分数

1986年Murry等人[1]首次提出，反复多次的短暂性心肌缺血——缺血预处理（ICPC）可降低其后长时间的心肌缺血/复灌损伤，发挥心肌保护作用。在此基础上，近年来提出了一种新的预处理方式——远距离缺血预处理（RIPC），即离心脏较远的器官或组织（如小肠、骨骼肌等）的短暂缺血/复灌，不仅能减轻自身器官或组织对随后较长时间的缺血损伤，对远隔的心脏也具有保护作用[2]。不同缺血预处理在冠心病治疗中均具有减轻心肌损伤的作用，因此具有一定的临床应用价值。但是,缺血预处理对冠脉血流动力学的作用尚不十分清楚。本研究的目的是观察RIPC及ICPC对冠脉急性血流动力学影响，并探讨其临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料：入选因稳定型心绞痛[3]而行冠状动脉造影并经冠状动脉造影证实的冠心病患者,随机分为心内缺血处理组和下肢缺血处理组。入选标准：2011年3月1日至2012年5月31日因稳定型心绞痛入住我院的冠心病患者，稳定型心绞痛经冠状动脉造影证实的1支或2支分支主干血管病变(血管狭窄70%～85%)。排除标准：急性心肌梗死（包括1个月内急性心肌梗死）；严重主干病变（>50%）、3支血管严重病变、目标血管狭窄>85%及目标血管弥漫性病变；有感染性疾病、肿瘤、血液系统疾病者；严重的充血性心力衰竭和静脉回心血流受阻的疾病；严重的心律失常；尚未得到控制的高血压或糖尿病。每例患者均签署知情告知书和同意书。

1.2实验材料：应用美国通用INOVA2000型数字式血管造影机行冠脉造影和PCI术。应用美国通用Cardiolab4000型多道电生理记录仪记录冠脉内压力。使用美国强生Cordis公司的冠脉指引导管和日本泰尔茂TERUMO公司的头端内腔0.018英寸的2F冠脉微导管同时记录主动脉和冠脉狭窄远端压力。应用彩色多普勒血流仪（日本林电BIDOPES-100V3）测定结扎左下肢动脉血流。

1.3实验方法：两组患者冠脉造影后，首先静脉注入肝素8000u，在行PCI术前，在同一个靶血管内放置两条0.014英寸导丝，将2F的微导管通过狭窄送入到靶血管的远端，冠脉内注射硝酸甘油150ug后测定主动脉压和靶血管狭窄远端的压力，即非闭塞压，然后在靶血管狭窄近端，放置一个与靶血管直径相同的球囊，扩张球囊阻断血流10～15s后,通过冠脉微导管记录基线冠状动脉瞬间闭塞远端压力,即闭塞压,并采集基线资料（心电图、血压、血氧饱和度）。然后，两组分别行2次不同方法的缺血预处理。ICPC组的模型建立的方法：在靶血管内行球囊扩张阻塞靶血管1min，然后复灌5min。RIPC组的模型建立的方法：在左下肢膝关节上方用充气止血带压迫，阻断足背动脉血流（血管Doppler显示无血流）15min，复灌5min。通过指引导管和冠脉微导管测定各组两次IPC前后的主动脉压、非闭塞压和闭塞压。测定闭塞压时球囊扩张阻断冠脉血流时间<15s。计算缺血预处理前后血流储备分数=最大充血状态下狭窄远端冠状动脉平均压/最大充血状态下主动脉平均压)[4]。

1.4统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以(x-±s）标准差进行描述，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.160例患者在试验过程中无不良事件发生，试验结束后均成功行冠脉介入治疗。RIPC组和ICPC组各随机入选符合条件患者30例，年龄分别为66-82岁，53-78岁，一般临床资料比较见表1。

2.2不同缺血预处理方法干预前后靶血管狭窄远端非闭塞及闭塞平均压、FFR与基线相比均显著升高，RIPC组患者均差异有统计学意义，而ICPC组患者除非闭塞平均压的升高无统计学意义，其余均有统计学意义。两组患者的心率的变化与基线相比均无显著变化。见表2。

表2不同缺血预处理方法干预前后靶狭窄远端非闭塞及闭塞平均压、血流储备分数、心率的变化(x-±s，n=30)

2.3两组间缺血预处理前后靶血管狭窄远端非闭塞及闭塞平均压、血流储备分数、心率的组间比较均无显著的差异。见表3。

表3两组间缺血预处理前的基线及缺血处理后冠脉血流动力学、血流储备分数及心率比较（x-±s，n=30）

*非闭塞压和闭塞压均为平均压均为平均压（mmHg）

3讨论

心脏缺血预处理包括:心内缺血预处理（ICPC）和远距离缺血预处理(RIPC)。绝大多数的动物试验均证实，各种缺血预处理(IPC)可以有效地减少心肌损伤，大幅度降低肌钙蛋白和心肌酶的释放，显著改善心肌微循环，改善心肌再灌注心律失常、左心室功能，改善临床预后[2，4-5]。此外,在动物模型中发现,IPC可以减少冠状动脉阻力,增加冠状动脉血流,而且这种影响在身体健康的志愿者中也可检测到[4]。但是，对于ICPC和RIPC对冠心病患者的Poccl及冠脉侧支循环血流动力学作用，尚不清楚。

本研究结果显示与缺血预处理前比较，缺血预处理后RIPC组与ICPC组患者的Pw和FFR急性升高，但对心率均无影响,且两种干预方法升高Pw和FFR的幅度相似。RIPC同时还升高Pnon-occl的水平，但ICPC组Pnon-occl未见显著升高。我们观察到RIPC干预后外周血压有一过性升高的趋势，而ICPC干预初期外周血压有降低的趋势，这与ICPC时球囊封堵1分钟伴随着心肌缺血有关。RIPC干预时，没有心肌缺血因素的影响，伴随着下肢肌肉缺血反应，当下肢血流再灌注时由于循环血量突然增加，有利于外周血压的升高，因此，RIPC同时还伴随着Pnon-occl的水平升高。

本研究创新地使用冠脉微导管直接测量冠脉楔压,其技术简便、准确、安全，已获得国家使用专利。为了避免RIPC组测量冠脉楔压时球囊封堵对实验结果的判定，我们严格控制球囊扩张时间在15s内。球囊扩张15s时患者不会发生明显的心肌缺血和症状，且两组基线数据均是在球囊阻断冠脉血流15s内取得的。为避免导丝和微导管通过狭窄血管时诱发冠脉痉挛或阻塞影响压力的判定，我们选择中重度狭窄的靶血管（狭窄<85%）,在测定压力前给予固定剂量的硝酸甘油。

不同缺血预处理方法的机理有着高度同源性，几乎是普遍存在不同物种之间的器官组织[2]。RIPC可以减少多器官组织损伤以及酸碱失衡[6]。靶器官直接缺血预处理应在缺血前实施，当器官发生缺血时，如急性心肌梗死、脑中风，不宜实施。但RIPC可以有效地应用于器官组织缺血各个阶段，发挥保护作用[2]。而且，骨骼肌组织能够再生，比心肌或神经细胞抗缺血能力强，因此正常的骨骼肌组织是潜在的理想的远端缺血预处理组织。冠脉内缺血预处理因其技术实施存在一定的难度及风险，限制了其在临床应用普及。相对于冠脉内缺血预处理，肢体远端缺血预处理具有简单、安全、非侵入性、对心功能影响小的特点，应用更为方便、安全，更易于实施。

综上所述，下肢缺血预处理与心内缺血预处理均可以提高严重病变冠状动脉的冠脉楔压和血流储备分数，改善侧支血流，而下肢缺血预处理方法简便、无创、安全，更易于实施。但由于本研究样本偏小，其实验结果可能有一定的局限性，还有待于进一步深入研究。

参考文献

[1].MurryCe,JenningsRb,ReimerKa.Preconditioningwithischemia:adelayoflethalcellinjuryinischemicmyocardium.Circulation,1986,74(5):1124-1136.

[2].RajeshKKharbanda,TorstenToftgardNielsen,AndrewNRedington.Translationofremoteischaemicpreconditioningintoclinicalpractice.Lancet2009;374:1557-1565.

[3].陆再英，钟南山。内科学［M］,7版，北京：人民卫生出版社，2008:274-282.

[4].tiennePuymirat,OlivierMullera,FaisalSharif,etal.Fractionalflowreserve:Concepts,applicationsanduseinFrancein2010.ArchivesofCardiovascularDisease,2010,103:615—622.

[5].王宁夫，徐坚，夏强等.无创性肢体缺血预处理对缺血心肌的保护作用.中华医学杂志,2009,89:1999-2002.

[6].ABurdessandDNewbyHarnessingthepreconditioningphenomenon:doesremoteorganischaemiaprovidetheanswerHeart2006，92:1367-1368

表1两组患者一般临床资料特征比较（x-±s，n=30）