慢性冠状动脉供血不足ST-T临床分析

慢性冠状动脉供血不足ST-T临床分析

崔红艳

崔红艳

呼伦贝尔市海拉尔区人民医院(内蒙古海拉尔021000)

［中图分类号］R541.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)1-0050-01

慢性冠状动脉供血不足，临床可无症状，其表现趋向于稳定，心绞痛发作或劳累时使之加重。ST-T改变是慢性冠状动脉供血不足的特征之一，究其原因可认为取决于冠状动脉供血的改善和恶化。慢性冠状动脉供血不足的心电图表现可呈多种形式。心肌缺血影响心肌的除极程序和复极程序。缺血的心肌兴奋性的改变，可产生心律失常。复极程序的改变表现为心电图的T波，Q-T间期及U波的异常。由于缺血心肌与邻近健康心肌细胞产生的静止电位差，形成损伤电流，出现ST段的异常。影响心肌细胞除极时，产生心电图QRS-T夹角异常，单独的心肌缺血表现为T波改变，心肌损伤表现为ST段向损伤面偏移。缺血与损伤合并存在，则T波与ST段均有异常。临床约30%--40%患者，平静心电图检查正常，这种心电图的"易变性"是慢性冠状动脉供血不足的一个重要心电图特征。但心电图的波动与临床症状并非完全一致。很大一部分病人是无症状性的心肌缺血。有些冠状动脉供血不足的心电图改变颇似急性心肌梗塞演变阶段的某一时期，T波显著尖锐倒置，ST段显著压低，但追踪动态心电图观察没有明显变化。

慢性冠状动脉供血不足患者可能发作心绞痛或无症状性心肌缺血，也可能不发作急性心肌缺血。当其不发作急性心肌缺血时心电图可能大致正常，也可能出现非特异性ST-T改变，仅有少数病人出现典型的心肌缺血的心电图改变。慢性冠状动脉供血不足的诊断必须结合临床资料，有时需一系列的心电图描述，前后进行对比，方能做出诊断。慢性冠状动脉供血不足的心电图改变常有动态变化，为其相对特点。对诊断有困难者，可进行24小时动态心电图检查，心电图负荷试验，心脏超声检查等。对特殊职业（如飞行员，火车驾驶员等）则及早进行管状动脉照影，以明确诊断。

慢性冠状动脉供血不足多因冠状粥样硬化，管腔狭窄达一定程度（大于51%～75%）时，即可引起心肌缺血缺氧，出现心肌复极异常，在心电图上表现为缺血ST段压低或T波倒置。ST-T改变反映心肌血氧供需失衡，在一定意义上其改变的程度反映心肌缺血缺氧的程度。影响心肌血氧供需的主要因素有：冠状动脉血流量，心肌耗氧量和侧支循环状况。

1、冠状动脉血流量

主动脉压、冠状动脉半径、血液粘滞度、心动周期是影响冠状动脉血流量的主要因素，尤其是舒张压的高低、舒张期的长短是影响冠状动脉血流量的重要因素。而改变冠状动脉口径是调节冠状动脉血流量的主要方式。

2、心肌耗氧量

心肌耗氧量与心肌作功是平衡的。心肌作功一部分用于维持一定心输出量，一部分赋予血液能量以维持血压和推动血液流动。常用“心率×心肌收缩力”作为估计心肌耗氧量的指标。

3、侧支循环

冠状动脉某支狭窄、阻塞时，其侧支之间的吻和支扩张，建立侧支循环，使缺血区心肌血供得到改善，但侧支循环建立需要一定时间（8～12h）。侧支循环能否建立关键在于冠状动脉病变的发展速度。正常冠状动脉有很大的储备能力，其血流量可随身体的生理情况发生显著变化。冠状动脉粥样硬化致其管腔狭窄、管壁硬化，扩张性减弱，血流量减少，其对心肌的供血量相对比较固定。冠状动脉血流量减低到尚能维持心肌平时的需要，则心肌无缺血缺氧，心肌复极正常，心电图上无ST-T改变；若供血己不能满足心肌平时的需要，则有缺血性ST段压低、T波倒置。一旦影响心肌血氧供需的诸因素发生变化，如劳累、激动使心肌收缩能力增强，心肌耗氧量增加，或冠状动脉痉挛使冠状动脉血流量急剧减少，侧支循环又未能建立，心肌血氧供需矛盾增加，心电图看可表现为ST段、T波由正常变为低压、倒置，或使压低、倒置进一步加重。上述诸因素可能有双向作用，如主动脉压升高，一方面增加冠状动脉血流量，另一方面增加心肌耗氧量，若这一作用以增加心肌耗氧量为主，则心肌血氧供需矛盾加深；以增加冠状动脉血流量为主，则心肌血供改善。

影响心肌血氧供需的因素皆可能引起ST-T的变化，冠状动脉供血的改善和恶化只是其中一方面。笔者认为ST-T的变化主要与患者的生理状态有关。生理状态不同，冠状动脉血流量不同，心肌耗氧量不同。由于慢性冠状动脉供血不足的患者每次做心电图检查是生理状态不尽相同，心肌血氧供需矛盾的程度不相一致，心电图便表现出ST-T的易变性，有时显著，有时不显著，甚至可接近正常。

另外，慢性冠状动脉供血不足在心内膜下心肌缺血基础上发生全层心肌缺血或变异性心绞痛时，压低的ST段抬高，倒置的T波逆转，出现伪善性改变，这不是心肌供血的改善，相反是心肌供血不足的加重。外界养分压过低、肺通气换气功能减弱、严重贫血血液携氧能力不足致血液含氧量降低，虽然此时流经心肌的血液未减少，心肌仍可能因缺氧而致复极异常，引起ST-T改变。焦虑、心肌炎、低血钾、洋地黄作用等等因素亦可能导致ST-T的改变。

对于慢性冠状动脉供血不足心电图ST-T的变化，要结合临床资料合理分析，一些一时难以解释的，要加强观察，做必要治疗。