结肠切除及修补一期愈合的临床分析

结肠切除及修补一期愈合的临床分析

王世忠

王世忠(黑龙江省木兰县中医院外科151900)

【中图分类号】R61【文献标识码】B

【文章编号】1672-5085（2010）28-0019-02

结肠的解剖：结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。盲肠完全为腹膜所覆盖，有时由于升结肠系膜与后腹壁腹膜未完全融合，盲肠可以向内移动至腹腔中部。未端回肠自盆腔上行至盲肠的内后方进入，在肠腔交界处的上、下方有粘膜和环肌折迭所形成的瓣膜，可能具有括约肌的作用。在结肠有完全梗阻时，回盲瓣可能阻止结肠内容物逆流入回肠内，使肠腔两端均闭合而加重梗阻的严重性。

升结肠和降结肠各在腹腔的右外侧和左外侧，一般仅其前面和两侧有腹膜覆盖，因而部分肠管则位于腹膜外。腹膜外部分受外伤穿破时，可引起腹膜后感染，而无腹膜炎发生。升结肠、降结肠之间为横结肠，升结肠与横结肠交界处称为肝曲，降结肠与横结肠交界处，称为脾曲。脾曲位置较肝曲为高。在脾肿大时常被压向下移位。横结肠完全为腹膜所覆盖。并具有结肠系膜，横结肠及其系膜将腹腔大至分为结肠上和结肠下两个部分。胃结肠韧带和大网膜均附着于横结肠的前方。横结肠系膜根部则与十二寸指肠横部，十二指肠空肠曲和胰腺在解剖部位上关系密切，系膜内有中结肠动脉，在胃、十二指肠、胰腺手术时可能损伤，造成横结肠缺血性坏死。降结肠以下，直肠以上为乙状结肠，也具有系膜，乙状结肠长短差异较其他部分结肠为大，过长的乙状结肠，尤其是系膜根部较窄时，容易发生扭转。

结肠的解剖结构与小肠也有不同，结肠的外层纵肌排列为三个纵行带，称为“结肠带”，结肠带之间的肠壁呈小袋状，称结肠袋。结肠带在盲肠、升结肠、横结肠较为明显，至乙状结肠已不清楚。结肠壁上，尤其在结肠带附近有多个脂肪垂，这些肠脂垂外面为腹膜所包裹。有时内含脂肪量频多，可能发生扭转或出血，也可能内陷入结肠腔内引起套迭。

肠扭转一段肠襻沿其系膜的长轴旋转而造成的肠腔梗阻，称为肠扭转。在我国，肠扭转最多发生在小肠，其次为乙状结肠，再其次为盲肠。我在这里主要谈谈结肠的扭转。

肠襻扭转部位在其系膜根部，多为顺时钟方向，肠襻旋转180°以下不能称为肠扭转；而肠扭转程度轻时可达到一转（360°）重则可达到二、三转。在扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可以因系膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。显然，肠扭转是闭襻性梗阻，肠管呈高度扩张，远较梗阻部位以上的肠管为膨胀，虽然整个肠襻的血运并未完全阻断，由于过度膨胀肠壁也可以出现局部张力性坏死。

（一）盲肠扭转：是移动性盲肠的继发症，可发生在任何年龄，以20-40岁发病率较高。急性发作时除腹部疼痛、呕吐、便秘、腹胀等典型机械性肠梗阻表现外，常可扪到位于中腹或上腹胀大盲肠，表现为稍有压痛的紧张肿物，叩诊呈鼓音，腹膜刺激征可能存在。X线检查可显充气，突出膨胀的巨大肠襻，立位时显示长大的液面，邻近尚可见较小的充气回肠襻或短小的液面。钡剂灌肠发现钦剂在升结肠处受阻，即可确定梗阻的部位。

（二）乙状结扭转：乙状结肠过长、系膜附着距离缩短以及内含物过多都是促使扭转发生的因素。多见于男性老年人，患者多有便秘习惯，或以往有多次腹痛经排便、排气后消失的历史。发病情况与盲肠扭转相似腹胀更为显著。如怀疑乙状结肠扭转，可作低压盐水灌肠；若灌入液体尚不足500ml时，即不能再注入，即可以证明梗阻在乙状结肠，有助于诊断。X线片上可能看见胀大单个双襻肠肠曲自盆腔至膈下占据大部分腹腔，结肠其他部分也可有一定程度的气胀，而在早期小肠胀气则较少见。钦剂灌肠检查时的表现也很典型，钦剂在扭转部位受阻，钡剂尖端呈锥形或鸟嘴形，但一般从临床病象和X线照相即可以肯定诊断，务必要常规地作钡剂灌肠检查。

治疗：乙状结肠扭转的病人，在早期有人试用过经直肠镜播管的方法治疗，如能将管插过扭转部位，使闭襻肠腔内液气体排出，扭转可能自行复位。但不可强行插管，操作必须小心，以勉造成结肠破裂。病程晚期或怀疑肠壁已有坏死时，必须手术治疗。手术中将肠襻按其扭转相反的方向回转即可复位，复位后如肠管血运恢复，无需做肠切除，病人仍能生存。复位后结肠血运无法恢复，只能将坏死结肠切除。乙状结肠切除有三种方法：（1）当时即作一期切除吻合；（2）切除后作米氏造口术，二期手术缝合肠瘘；（3）患者第一次手术恢复后再择期作切除吻合术。第一种方法危险性较大，只能选择适宜的病历施行。后两种方法较安全。乙状结肠则以肠切除后造口术为妥。盲肠坏死一般均可作盲肠切除，小肠结肠一期吻合术。

结肠损伤：结肠损伤的原因与小肠相同，但开放性损伤较闭合性损伤为多见，有时乙状镜检查或放置肛管和灌肠时，也可能引起结肠穿破。锐器伤，结肠息肉进行电灼时均可造成结肠损伤。

结肠损坏有其一定的特殊性：

（一）升结肠和降结肠位置较固定，而且部分在腹膜外，有时只伤及腹膜外部分，如检查不仔细，可能不被发现，这种部位的损伤可以导至严重的腹膜后感染，且容易扩散。

（二）结肠壁较薄，血运较差，愈合能力不如小肠。在结肠系膜有损伤时，形成血肿，血液渗至肠壁，不易分辩肠管是否尚有生活力。

（三）结肠内容物较干，含细菌甚多，感染力较小肠为强，但刺激性则较小，左侧结肠尤为如此。早期症状可能不严重，但感染的危险性很大。

结肠因肠壁较薄，血运较差，肠内容物较干，含细菌甚多，肠内张力较大，直接修补及吻合，很难达到吻合口一期愈合，尤其是乙状结肠。因乙状结肠扭转坏死，或乙状结肠损伤穿孔，都属普外急腹症，必须紧急手术，方可挽救患者生命，没有择期手术的准备时间，这样就不向小肠切除可行一期吻合；而结肠坏死或损伤则偏于肠外置或造口，几个月后，在肠道充分准备下，再行二次结肠吻合术，这样较为安全。几个月的腹壁排便及二次手术的创伤，不但给患者造成了很大的经济负担，且造成了很大的肉体上的痛苦。

十几年来，我们对3例乙状结肠扭转坏死的病人，行乙状结肠直接切除端端吻合术，均获成功，无一例出现吻合口瘘，达到了临床一期治愈的目的。我们的操作方法是：在术中缓慢用手挤压，将结肠宿便尽量挤入坏死结肠内，将坏死结肠切除后，使保留的结肠肠腔基本排空，将吻合口断端创面，用甲哨唑及丁胺卡那霉素冲洗后，行断端肠管，全层缝合，再行浆肌层结节包埋，在肠吻合前将胃管从患者肛门置入肠道内至吻合口上方5厘米。术后每六小时从胃管向吻合口肠腔内注入甲硝唑100ml，丁胺卡那2ml混合液。注入时让患者不断变换体位，即平卧位、左侧卧位、右侧卧位及腹卧位，使药液能充分喷洒在吻合口上。对20余例乙状结肠损伤直接修补的病人，术中用手指缓慢挤压，使结肠宿便尽量从肛门排出。使结肠得到清理，再用同样的方法缝合损伤的肠管，并从肛门插入胃肠减压管，于左下腹放置橡皮管引流，引流管既能引出腹腔渗液，又能观察有无吻合口瘘出现。

讨论：

1、以手法挤压，将结肠宿便排出，使肠腔彻底得到了减压。

2、甲硝唑及丁胺卡那吻合口内冲洗，杀灭和抑止了大肠杆菌，有利于吻合口的愈合。

3、减压管排除了肠腔内的积气，减少了吻合口的张力，促进了吻合口的血液循环，从而达到了愈合的目的。

4、术后每日两次应用杀灭大肠杆菌之抗生素，保持药物的血中浓度亦加速了吻合口的愈合。