成人膝关节盘状半月板诊疗新进展

成人膝关节盘状半月板诊疗新进展

闫文龙张健

闫文龙张健

(重庆医科大学附属第一医院骨科400016)

【摘要】盘状半月板因其组织学构成和解剖特征与正常半月板不同，易造成膝关节的解剖及功能紊乱，是导致成人膝关节不稳定的典型原因之一，从而产生一系列临床症状。盘状半月板易损伤且损伤的类型有自身特点，早期诊断及选择合适的治疗方案是影响预后的关键，目前的外科技术使半月板缝合以及保留半月板等成为可能；本文就该病的临床表现、诊断以及实际治疗的进展作一综述。

【关键词】盘状半月板关节镜诊断治疗

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0103-03

盘状半月板是一种半月板畸形，又称盘状软骨，是指半月板形态发生异常，形成厚而大、近似圆形的畸形软骨，尤其体部增宽呈盘状。但盘状半月板的真正病因，目前尚不清楚，没有统一明确的说法，尚待进一步研究。不同地区或种族之间盘状半月板发生率差异很大，目前公认亚洲人的盘状半月板发病率高于西方人，国内统计外侧盘状半月板占总数的25.3%，内侧占0.57%[1]。本病青壮年高发，男性多于女性，约为2～7：1。盘状半月板极易破裂，从而导致一系列功能改变和症状[2]。

1盘状半月板发生学说

关于盘状半月板的发病原因有几种不同的理论，暂没有统一明确的说法，尚待进一步研究。1948年Smillie[3]提出盘状半月板由胚胎的发育过程中半月板中央部分吸收停滞造成。他认为盘状半月板是一种先天性的“持续胎儿状态”。但近些年来国内外学者进一步研究表明在胚胎发育早期，内外侧半月板即呈现典型半月板形状，而发育的任何阶段并未见盘状软骨，从而否定了盘状半月板形成的发育停滞学说，认为在盘状半月板是胎儿早期就已经形成的一种先天畸形或出生后在幼儿时期逐渐发育形成。Barnes等[4]报道1例仅6个月的盘状半月板支持先天发育畸形理论。Kaplan[5]提出盘状半月板形成的“继发性理论”，他认为半月板后角与胫骨之间缺乏附着，在膝关节伸屈活动过程中半月板活动增加，半月板在长期异常运动及反复研磨影响下增生肥厚，引起了半月板形态的继发性改变，形成盘状，其外侧发生率明显高于内侧。但他的理论无法解释有正常后角附着的盘状半月板形成的原因。也有有研究发现，在双胞胎膝关节内同时发现盘状半月板，表明盘状半月板可能与遗传因素有关。

2盘状半月板的分型及损伤分级

2.1目前国内外关于盘状半月板的分型和多种多样的描述都有报道，尚没有统一的标准，好的分型方式对术式的选择也有较好的指导作用。主要分型方式如下：

2.1.11974年Wantanabe等[6]通过膝关节镜检查，根据外侧盘状半月板对胫骨平台的覆盖程度以及半月板后角的附着情况，将外侧盘状半月板分为完全型、不完全型和Wrisberg韧带型，其中Wrisberg韧带型为半月板后外方缺乏胫骨侧附着；这种分型至今仍被广泛接受。

2.1.2Hall[7]分型。Ⅰ型:厚板型，半月板变厚，上下缘平行呈板状；Ⅱ型:凹面镜型，板状中心较薄，呈双凹盘形；Ⅲ型:楔型，形态上接近于正常，但大于正常半月板；Ⅳ型:不对称前角型，前角异常增大；Ⅴ型:顿挫型，介于正常与板状型之间；Ⅵ型:以上各型伴有撕裂。

2.1.3王淑丽等[8]将盘状半月板分为板型、楔型、肥角型。板型：半月板增厚、增大，其上下边平行；楔型：半月板形态正常仅略大于正常半月板；肥角型：半月板前角或后角增大、增厚。有研究证实瓣状撕裂和放射状撕裂仅发生在楔型，层状撕裂仅发生在板型，对手术方式的选择有一定的指导。

2.2目前尚无统一的盘状半月板损伤的分级方式，目前较公认的是根据MRI信号改变进行分级，将损伤的半月板分为以下4级：0级：半月板信号增高；Ⅰ级：不与半月板关节面接触的灶性椭圆形或球状的局限性信号增高影；Ⅱ级：半月板内出现水平线性的信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板关节面缘；Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板关节面，多提示半月板撕裂。

3盘状半月板的临床表现及诊断

3.1盘状半月板不一定都有症状，国内外缺乏该病的筛查机制，故无症状性的盘状半月板在损伤前多无法早期诊断。但因本身解剖结构及病理生理的异常，极易合并变性或撕裂，从而产生一系列临床症状，且多出现在青壮年，与正常半月板损伤比较有其自身的特点，诊断多无困难。主要表现如下:(1)关节弹响：为特异性体征，出现率高达95%。卧床屈伸关节即可出现清晰的响声，伸膝比屈膝更明显。(2)疼痛：损伤后占100%，屈伸活动、负重行走时可加重，伴关节间隙压痛，软骨边缘及半月板前角更为明显。(3)持续性关节绞锁：占40%，多发生在恒定的方位，且能自行解锁。(4)约1/3的患者有踩空和不稳定感。(5)股四头肌萎缩，此现象普遍存在。(6)McMurray征（麦氏征）及研磨试验绝大多数患者阳性。有研究报道在成年人中，疼痛(92.1%)和麦氏征阳性(79.3%)分别为最常见的症状和体征，而伸直障碍仅占体征的19.2%[9]。

3.2辅助诊断：盘状半月板在X线片上多无明显异常，随着MRI、超声、关节镜等技术的发展，提高了盘状半月板及其损失的诊断率。朱宝玉等[10]认为，MRI是目前膝关节疾病最有诊断价值的影像学诊断方法。近年来，随着高性能、全数字化超声诊断仪的普及，超声检查成像技术水平和精确性的不断提高，能够对多数膝关节损伤进行较明确的诊断[11]。Shetty等[12]对35例半月板损伤的患者分别进行超声及MRI检查并对比两种检查的灵敏度、特异度、阳性率及阴性率，结果发现超声检查的灵敏度与MRI相同(86.4%)。尽管在特异度等方面超声仍不及MRI，但考虑其费用低且可双侧同时进行，超声检查仍是一种不错的选择。而目前盘状半月板诊断的金标准为膝关节镜检查，镜下可确诊盘状半月板形态，半月板损伤程度，便于决定实行何种治疗方案。

4不同类型盘状半月板的治疗

盘状半月板损伤是临床常见的膝关节病变之一，对盘状半月板的早期治疗是影响预后的重要因素，手术方式的选择依赖于半月板的形态及损伤的范围。传统以切开行全切为主要治疗手段。但长期的临床随访显示，随着术后时间的延长，患膝不可避免地发生关节炎，最终可导致关节功能丧失[13]。随着关节镜技术的日益成熟，使盘状半月板于关节镜下治疗成为可能，具体手术方式需结合盘状半月板的形态以及损伤类型。

对于稳定的完全型或不完全型盘状半月板，大部分外科医师倾向于盘状半月板部分切除成形或缝合，他们认为半月板全部切除将加速膝关节骨关节炎的进展[14]。只有对损伤严重且范围较大，边缘确实无法保留的患者才采取全部切除术或次全切除术。Kim等[15]根据关节镜下半月板切除的范围及盘状半月板的类型，进行了长期的临床和影像学随访，认为盘状半月板撕裂的关节镜下手术的长期预后，与半月板切除的范围相关。目前大多数学者认为部分切除后残存半月板宽度需保留5-8mm，以防止或减少半月板的二次损伤及膝关节的不稳定[16,17]。Adachi等[18]报道对损伤性盘状半月板，于关节镜下行盘状半月板部分切除成形术的同时，行半月板撕裂处修复缝合，后经二次关节镜下观察缝合半月板愈合良好，且成形后的半月板形态同正常半月板类似，临床效果满意。

针对Wrisberg韧带型盘状半月板：由于此行盘状半月板缺乏足够的后外方胫骨附着，半月板的异常活动更明显，易产生弹响及损伤后临床症状，影响生活质量。对于这种病变，如果仅行半月板部分或次全切除术，遗留下来的不稳定半月板会在以后再次引起临床症状。因此传统的治疗方式一般为关节镜下或关节切开半月板全切除术。但依然会出现半月板全切除术后患膝骨关节炎的风险。故近年来，不少学者摒弃单纯半月板成形或全切术，转而探索半月板部分切除成形后将其后方缝合固定至关节囊上，以此来重建边缘附着并增加稳定性，取得了较满意的临床疗效。

5盘状半月板的前景展望

目前，临床上对于膝关节盘状半月板的病理解剖、影像及临床表现已经有较深入的认识。但关于盘状半月板的发病原因仍没有统一明确的说法，尚待进一步深入研究。MRI及超声等辅助技术的发展提高了诊断盘状半月板及其损伤的准确性，且有利于对各型盘状半月板进行综合、全面的评价，并有助于临床选择更合适的治疗方式，因其无创性等特点，未来临床上将会进一步普及。关节镜技术自发明以来取得了惊人的进步，随着各种器械及镜下操作技术的改进，使得关节镜下治疗盘状半月板更加微创、简便，且有并发症少、恢复快及费用低等优势,已成为治疗盘状半月板损伤较为理想的手术方法。随着关节镜专业医师的普及,此项技术将会更加成熟和完善。随着对半月板重要功能的进一步认识，目前临床上尽量避免行半月板全切术，一般半月板全切除术仅用于损伤严重或损伤范围较大的盘状半月板患者。针对这部分病人的特点，结合近年来逐渐成熟的半月板移植技术，酌情行半月板移植不失为一种较好的替代方案。

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