浅谈乳腺癌患者的心理因素及心理治疗

浅谈乳腺癌患者的心理因素及心理治疗

董佳容

（上海交通大学医学院附属第九人民医院；上海200011）

【摘要】乳腺癌的发病除了生物性原因之外，心理因素也很重要，本文就心理因素在乳腺癌发病中的作用、乳腺癌患者的心理问题及乳腺癌患者的心理治疗作一综述。

【关键词】乳腺癌；心理学；中医

乳腺癌(中医称为“乳岩”)是妇女最常见的恶性肿瘤之一，目前已上升为女性恶性肿瘤的第一位。其发病除了生物性原因之外，心理因素也很重要。而乳腺癌患者术后因乳房缺失，较普遍存在抑郁焦虑情绪，自信心缺失，性生活和社交障碍等心理学问题，若不得开解，可能引起肿瘤的复发或转移。因而心理治疗在乳腺癌患者的综合治疗中占据了极其重要的一部分。

一、心理因素在乳腺癌发病中的作用

中医历代医家对此均有表述。明陈实功著《外科正宗》认为“忧郁伤肝，思虑伤脾，积虑在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核。”指出情志内伤，忧思郁怒是乳岩发病的重要因素。《医宗金鉴》则详细指出“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成。”《妇人大全良方》亦谓“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”。乳房为阳明经所司，乳头为厥阴肝经所属，情志不畅，肝失条达，郁久而气血瘀滞；脾伤则运化失常，痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰瘀互结于乳所致。朱丹溪在《格致余论》中曰：“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积逆，遂成隐核，……，名曰乳岩”；又曰：“优怒抑郁，朝夕积累，脾气消沮，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，数十年后方为疮陷，不痛不痒，名曰乳岩……不可治矣。”此二语皆强调了乳腺癌的发生与“七情内伤”密切相关。《疡科心得集?辨乳癖乳痰乳岩论》中谓“夫乳岩之起也，由于忧郁思虑积想在心，所愿不遂，脾气逆，以致经络痞塞，结聚成核”，是谓“七情郁结”长期不解，横逆犯脾，导致脾失健运，清阳不升，浊阴不降，留于中焦，滞于膈间，生湿聚痰，结于乳络致乳络阻塞不通而变生乳岩。

而现代医家从中医心理学的观点分析，认为七情五志太过或不及可成为致病性的因素，导致疾病的发生。由于乳房通过经络与五脏相连，因此可直接或间接地受七情五志的影响【1】。许锐也认为情志因素的三个致病特点(内伤脏腑、阻滞气机及伤精耗血)不仅与乳房疾病密切相关，而且对其发生发展及治疗预防都有着重要的影响【2】。裴晓华等提出“七情郁毒”是乳腺癌发生的主要内因。七情内伤如在正常生理耐受限度下不会致癌，但若突然、强烈和长期承受精神刺激，超过个体生理调节范围，则会引起气血失和、脏腑失调而发为乳腺癌。可见，乳腺疾病一旦不予重视，任其发展，后期会形成痰、瘀和毒相互影响、转化，三者相互胶着共同促进了乳腺癌的发展【3】。黄晓佳认为由于乳腺癌的致病因素在人群中存在个体差异，所以需要从中医体质特征上去研究其发病因素以及产生的病变类型和变化规律；而脏腑、经络、阴阳、气血等体质因素在乳腺癌的病因病机方面又起着重要的作用。女性的一系列体质特征一旦失衡，容易导致乳腺癌的发生【4】。

现代医学认为心身是统一并相互影响的。其理由有三：①心理活动产生于脑，可通过大脑直接影响神经、内分泌、免疫系统而调节各系统和器官的活动；②心理活动是在脑细胞生理活动电变化、递质变化所引起的化学变化的基础上产生的，因此脑的生理活动必然影响心理活动；③心理和生理活动是统一而不可分割的，心理占支配地位，身体则处于被支配地位。心理因素即通过中枢神经系统、内分泌系统及体内免疫系统影响人体健康，一旦心态失去平衡,长时间精神紧张，焦虑抑郁，就会导致中枢系统和内分泌系统功能紊乱，机体免疫功能削弱，从而产生疾病【5】。因此，精神创伤、不幸生活(家庭不幸、常受挫折等)、性格孤独、抑郁、爱生闷气等不良心理与精神因素均与乳腺癌发病相关，这些事件经常造成精神刺激而引起应激反应，当反应积累到一定程度时，导致身心疾病以致肿瘤的发生，尤其是女性乳腺癌，研究证实经历过严重生活不良事件的妇女患乳腺癌的相对危险性可提高(2～3)倍【6】。陈宏等查阅了大量文献研究心理社会因素与乳腺癌发展的关系，认为要了解心理社会因素在乳腺癌发生中扮演的角色，需要将内分泌、神经、免疫系统联系起来；同时，生活事件应激、应付方式、社会支持、情感和个性等心理社会因素需要有明确的相互关联，才能综合分析它们与乳腺癌发生之间的相互关系【7】。此后，他们为了比较乳腺癌与乳腺良性肿瘤患者术前心理社会因素的差异，应用临床心理问卷(EPQ、HAMD、HAMA、LES、SSRS、DSQ)对术前的乳腺癌患者、乳房良性肿瘤患者和健康妇女进行评定。结果发现，乳腺癌患者神经质分、生活事件刺激总量、负性生活事件刺激量、不成熟防御因子及HAMA、HAMD总分均显著高于乳房良性肿瘤组和正常对照组；而内外向因子分、成熟防御因子分、社会支持总分、主观支持分、对支持的利用度均显著较低。说明乳腺癌患者术前存在较严重的心理社会问题。例如，他们有易焦虑、情绪不稳定、情感压抑和性格内向等人格特质；多采用抱怨、退缩等不成熟防御方式而较少采用升华、幽默等成熟防御方式；近一年内经历较多的负性生活事件，且从外界获得的社会支持较少，并对支持的利用度较低【8】。朱宏燕通过流行病学调查和动物实验发现癌症好发于一些受到挫折后长期处于精神压抑、焦虑、沮丧、苦闷、恐惧、悲哀等情绪紧张的人。精神心理因素并不能直接致癌，但它却往往以一种慢性持续性的刺激来影响和降低肌体的免疫力，提高癌症的发生率【9】。

二、乳腺癌患者的心理问题

乳房是女性显示性征和体态健美的重要标志，其特有的曲线美能给女性的社会心理、精神心理和性心理带来自信与骄傲。患乳腺癌的妇女不仅要面对死亡的威胁，还要承受身体缺陷的心理摧残，大部分患者有较大的精神压力，丧失乳房的患者心理压力都比较大，尤其是年轻的患者【10】。心理学专家王建平对乳腺癌患者的大量临床研究表明，患者较患病前的精神状态有改变：(1)睡眠质量下降，精力差，躯体不适感多，进食与性生活受到影响，躯体运动功能受损；(2)精神紧张，负性生情感(如焦虑、抑郁)增多，自尊心也有下降；(3)娱乐活动减少，工作能力有不同程度的下降，经济状态因医疗费用的消耗也受到影响。而患者最担心的是乳腺癌会致命，会给家庭造成秩序紊乱和经济负担，术后体形改变，影响夫妻生活，肿瘤复发扩散等【11】。由于上述心理反应，导致患者情绪低落，意志消沉，这些情绪可能抑制机体的免疫识别和监视，促使病情恶化。化疗引起的恶心、呕吐、脱发会诱发患者对死亡的担心，尤其经过一段化疗后，患者的药物不良反应大，静脉穿刺困难，或病情反复时，患者更容易陷入紧张、悲观之中，往往不愿继续治疗。患者害怕化疗药物对身体影响大，自己难以适应化疗药物引起的痛苦，以及对化疗药物的疗效缺乏信心等等【12】。刘丽馥对200余例实施乳癌根治术的患者心理状态进行分析，也发现患者有不同程度的心理障碍，绝大多数都有恐惧、忧虑心理，少数患者有抑郁甚至悲观、绝望及自卑的心理状态【13】。蔡雁等为了深入了解和探索乳腺癌患者面对术后乳房缺失时的真实心理体验，运用EdmundHusserl&Heidegger的观点构成的质性研究，与15例乳腺癌术后乳房缺失患者进行深入访谈，现场录音和笔录，并运用Colaizzi的分析程序进行分析，结果发现术后乳房缺失患者会发生自我概念的改变、有强烈的不确定感以及社会适应能力的改变【14】。

三、乳腺癌患者的心理治疗

乳腺癌患者必须通过手术从根本上进行治疗。而手术作为一种能导致患者产生强烈的生理和心理反应的应激源，不仅对神经、内分泌及循环系统产生影响，还使患者产生强烈的紧张、恐惧心理，引起生命体征及情绪变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行【15】。为解除或减轻患者的心理障碍情绪，手术室护理人员必须改变传统护理模式，从单纯的手术室工作扩展至术前访视、术中护理、术后随访三个方面【16】。

术后的放化疗治疗对乳腺癌患者也极其重要，有些患者对死亡很淡泊，却耐受不住治疗的不良反应。因此，在进行放化疗治疗前，需将其相关知识如放化疗的必要性、治疗方案、治疗的结果、治疗过程中出现的副反应及其防治措施告之患者，使患者对放疗有一个明确的认识和正确的态度，鼓励她们说出自己的感觉和倾听她们的想法，以消除焦虑、害怕状态，并在治疗前告诉患者需要患者配合的方面等。患者又担心肿瘤转移以及肿瘤不能很好的控制，需鼓励患者根据自己的饮食习惯和口味调节饮食，增进食欲，提高肌体免疫力。治疗中患者可能出现情绪低落，应向患者解释反应是暂时的，治疗结束后会慢慢好转。使患者增强战胜疾病的信心【12】。

家属作为患者的主要支持系统，对患者心理及身体的康复起着至关重要的作用。他们的一言一行对患者的情绪影响，和谐的家属气氛会带给患者战胜疾病的信心。相互沟通，协调医、护、患、家属之间的关系，促进患者早日康复。特别是要做好其配偶的思想工作，给其配偶以心理支持，使其主动参与护理，精心照顾病人生活，创造一种轻松愉快的环境，能够让患者感觉到，形体上的改变并不会影响配偶和亲友对自己的关爱态度【17】。

患者互助治疗作为乳腺癌患者心理治疗的一种也可起到事半功倍的效果。组织手术前后不同时期的患者交流谈心，互相倾诉在治疗过程中的感受及体会，从手术顺利及术后长期生存的患者身上看到希望，增强战胜疾病的信心和勇气。同时请已经顺利完成放化疗患者谈体会和经验，用即将完成治疗疗效好患者的现身说教，鼓励患者，引导患者逐渐接受现实，超越自我【18】。

目前国内外已有较多的研究证实了音乐疗法在临床医疗中的价值。音乐疗法是通过艺术感染力影响人的情绪和行为，以情导理，调节情绪，恢复心理平衡。而音乐又是一种特殊的语言，优美的旋律会通过听觉产生美感，使人产生安宁、愉悦的心情，缓解各种不良刺激引起的焦虑，使患者心境稳定。国外大量的研究证实，音乐刺激能影响大脑某些递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而改善大脑皮层功能；同时音乐能提高垂体脑啡呔的浓度，而脑啡呔能抑制痛疼，所以音乐有镇痛作用。梁玉婷等随机将310例患者分为对照组和实验组，两组均采用常规健康教育和心理指导，实验组加用音乐疗法，比较两组患者围手术期的焦虑状态和术后疼痛程度。结果发现，实验组实施心理疗法后，实验组在围手术期的SAS评分及疼痛分级均比对照组低（P<0.05），说明音乐疗法能改善乳腺癌患者围手术期的焦虑状态和减轻术后的疼痛程度【19】。

目前乳腺癌的手术、放化疗、内分泌治疗、靶向生物治疗及中医药治疗均已经开展得颇有规模以及系统化，但查阅文献发现，心理干预仅纳入于护理工作中。心理问题不仅贯穿于乳腺癌患者治疗的全过程，还程度不同的影响着患者的未来，先进的治疗手段也未必能减少心理问题的发生。心理问题是独立于技术之外的。实施心理治疗，对于乳腺癌的整体治疗有着积极的作用。

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[项目资助]：上海市中医药事业三年行动计划----杏林新星计划资助（ZY3-RCPY-2-2029）

作者简介：董佳容（1979-10），女，硕士，主治医师，主要从事中医外科临床及研究工作；