囊性肝包虫病临床治疗现状

囊性肝包虫病临床治疗现状

崔贵建王海久

（1青海大学医学院；2青海大学附属医院肝胆胰外科；青海西宁810001）

【摘要】目的总结近几年来囊型肝包虫病的临床治疗方法，为指导临床实践提供新的依据。

方法通过查阅国内外有关囊型肝包虫病治疗方法的相关文献，对各种治疗方法的临床疗效及优势或不足之处进行分析总结。

结果目前外科手术切除以及囊肿摘除在肝包虫病的治疗中有了进一步发展，是肝包虫病的首选治疗方式，肝移植一般作为肝包虫病治疗的最后选择；穿0刺抽吸治疗、穿刺硬化治疗以及介入技术的运用为不能耐受开腹手术治疗的患者带来了希望；化疗药、中草药及联合用药在肝包虫病的治疗中也取得了很好的疗效。

结论肝包囊性虫病具体选择何种治疗方式应以患者的具体病情而定，争取以对患者最小的创伤取得最佳的治疗效果。

【关键词】囊性肝包虫病；手术治疗；穿刺抽吸治疗；药物治疗

肝囊型包虫病是一种人畜共患病，该病在牧区常见，本病呈全球性分布，主要分布在亚洲、中东、中欧、南美洲，北阿拉斯加州、非洲等国家和地区[1]。我国囊性型肝包虫病主要流行于甘肃、宁夏、青海、新疆等畜牧地区，本病早期一般无临床症状，晚期可产生各种严重并发症而危及患者生命。近年来，关于囊型肝包虫病的治疗取得了一定的进展，现对目前囊性型肝包虫病的治疗情况特别是手术治疗进行综述，以便进一步指导临床治疗

1.手术治疗

1.1外囊切开内囊摘除术

外囊切开内囊摘除术技术容易掌握，可在基层医院推广，但术后残腔感染、胆瘘和原位复发等并发症高【2-3】，对于因钙化、侵犯重要血管或胆管而难以完整剥除的复杂包虫，可行保留贴近重要血管及肝门重要结构的外囊壁的外囊次全切除术，最大程度地切除外囊壁。但在内囊摘除过程中，可能出现包虫原头蚴的外溢和残留，这是术后复发率高的重要原因【4】。此外，残腔的外囊壁是由一层致密的纤维组织构成，其抗感染和愈合能力较差，并常伴有胆漏，因此术后有较高的残腔并发症。文献报道术后复发率为4.5％-20.2％，残腔并发症为10.8％-65.8％【5】。部分专家认为外囊切开内囊摘除术该术式在精细操作和保护的情况下也可解决肝包虫感染问题，且该术式难度小、出血量少，更加安全，对于体质较差的患者该手术有较好的效果。有研究表明，对于侵犯重要血管或胆管而难以完整剥除的复杂包虫，选择外囊切开内囊摘除术可以有效降低手术风险，改善预后。

1.2囊肿完全切除术

囊肿完全切除术主要包括外囊完整剥离术及肝部分切除术。

（1）外囊完整剥离术：根据包虫囊肿与正常肝组织之间有潜在间隙这一理论【1】，胃该术式提供了理论支持；外囊完整剥离术最先见于1983年Belli报告的42例肝包虫外囊完整剥离术。我国彭新宇和温浩也提出了外囊剥离术的具体方案。该术式最大的特点是完全摘除包虫囊肿理论上避免了复发及腹腔种植。将手术复发可能降到最低【6】。（2）肝部分切除术：对于肝包虫病灶较大，肝脏那代偿较好，病灶位置较深，远离下腔静脉、门静脉的患者可选择肝部分切除术。

囊肿完全切除术大大降低了术后复发的可能，但因手术操作复杂，手术创伤大，术中风险较高，另外该手术对手术人员及器械要求较高，因此限制了该术式医疗条件较差的基层医院推广。卫生部确定对于单纯肝囊型包虫病，外囊完整剥离是首选术式【7】。

2.微创治疗

2.1肝包虫囊肿穿刺

由于包虫囊肿穿刺有可能出现囊液外渗引起过敏性休克或原头蚴播散种植等并发症,因此,包虫囊肿穿刺一直视为禁忌，随着医疗仪器设备的不断改进，穿刺技术的不断提高，以穿刺为基础的肝包虫微创也取得了较大突破。1985年Mueller等首次通过B超导向穿刺抽吸肝包虫囊液，后用20％盐水反复冲洗囊腔（Percutaneousaspirationanddrainage，PAIR法）。后基于此不断发展改良出多种穿刺冲洗治疗肝囊型包虫病方法。Khuroo等对经皮穿刺治疗和手术治疗的肝包虫囊肿进行了前瞻性随机对照研究,结果显示穿刺治疗与手术治疗疗效无显著性差异,但在并发症发生率、住院日等方面,穿刺治疗优于手术治疗【7】。但对于多子囊型包虫囊肿的穿刺治疗，逐个将子囊予以穿刺灭活是不可能的,并且无论是20%高渗盐水或无水乙醇均不能有效破坏子囊壁,穿刺治疗后原位复发率高达40%【8】。由于穿刺治疗恢复快，创伤小没并发症少等优点，对于单纯型，及部分子囊性（子囊体积较大、数目少）的包虫囊肿患者选择穿刺治疗不失为一种有效的治疗方式【7】。

2.2腔镜治疗

随着科技的发展，腔镜逐渐成为微创外科主题，1992年，Katkhouda行腹腔镜完整肝包虫囊肿摘除术获得成功。对于包虫囊肿的处理基本同于开腹手术，获得了与开腹手术类同的效果，但此手术仅限于位置表浅在腹腔镜下较易显露的肝包虫囊肿病例【9】。该术式手术适应证要求严格,对手术者技术要求比较高，因此在肝囊性包虫病治疗中较少使用。但随着社会发展，腔镜在肝囊型包虫病治疗过程中必然将越来越普遍。

2.3ERCP

近年来，ERCP技术已被越来越多地用于治疗肝囊性包虫病患者的胆管梗阻症状。ERCP兼具诊断和治疗的双重作用，它通过及时行胆管系统减压的方法，能预防梗阻性黄疸的发生【10】。对于囊性包虫病灶较大出现胆管压迫梗阻性黄疸的患者来说ERCP可有效缓解黄疸症状，有资料表明【10】，术前ERCP可以减少肝脏手术出现胆漏和减少再次的可能。

3药物治疗

3.1苯并咪唑类化合物

包虫病的药物治疗已经成为主要的甚至是不可缺少的治疗手段。抗包虫药主要包括苯并咪唑类化合物【11】，其中甲苯咪唑、阿苯达唑最为常用。阿苯达唑则是《WHO包虫病诊治纲要》推荐的首选有效抗包虫病药物【7】。目前阿苯达唑片是国内外学者认为有效首选抗包虫病药物。

小结

综上所述，目前治疗肝囊型包虫病的方法甚多，但均存在相应的优势和劣势。临床医师应根据病人的具体病情，制定并合理实施个体化手术方案，以最小创伤、最少并发症取得最佳的治疗效果。

参考文献

【1】温浩，徐明谦。实用包虫病学（M）.1版。北京：科学出版社2007：102-232

【2】UhlW,LofflerH,ZimmermannA,etal.Surgicaltreatmentofechinococcosisoftheliver[J].SwissSurgry,1999,5(3):126-132

【3】AkinML,ErenogluC,UncuEU,etal.Surgicalmanagementofhydatiddiseaseoftheliver:amilitaryexperience[J].JRArmyMedCorps,1998,144(3):139-143

【4】BeyroutiMI,BeyroutiR,BouassidaM,etal.Hydatidcystsofthespigelianlobe(segmentⅠ)oftheliver:clinicalandtherapeuticparticularities.PresseMed,2007,36(12Pt1):1732-1737.

【5】AkinML,ErenogluC,UncuEU,etal.Surgicalmanagementofhydatiddiseaseoftheliver:amilitaryexperience[J].JRArmyMedCorps,1998,144(3):139-143

【6】彭心宇.肝包虫病的外科治疗新观点［J］.中国实用外科杂志，2003，23(1)：651-653.

【7】中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会：肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015版)中华消化外科杂志．1673-9752．2015．04．001

【8】刘廷善,李海,谭晓丽.介入性超声治疗肝包虫囊肿120例[J].中国超声医学杂志,1995,11(5):399-40.

【9】谭家忠,徐明谦,外力,等.腹腔镜肝包虫囊肿摘除术10例报告[J].普外临床,1994,9(1):42-43.

【10】GschwantlerM,BrownstoneE,ErbenWD,etal.Combinedendoscopicandpharmaceuticaltreatmentofalveolarechinococcosiswithruptureintothebiliarytree.GastrointestEndosc,1994,40(2Pt1):238-241.

【11】BrunettiE，KernP，VuittonDA．Expertconsensusforthediagnosisandtreatmentofcysticandalveolarechinococcosisinhumans[J]．ActaTrop，2010，114(1)：l—16．