改良腹腔镜胆囊切除术306例观察

改良腹腔镜胆囊切除术306例观察

李伟1尹保红1金勇2

李伟1尹保红1金勇2

(1云南省华宁县人民医院外科云南华宁652800)

(2云南省华宁县宁州卫生院外科云南华宁652800)

【摘要】目的：观察改良腹腔镜胆囊切除术的临床疗效及安全性。方法：施行改良之后的腹腔镜胆囊切除术306例，平均住院日为4-5天。结果：306例临床治疗有效、安全，无术后并发症发生及手术死亡。结论：该项技术手术损伤小、恢复快及经济实用。

【关键词】改良腹腔镜术胆囊切除术观察

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0063-02

本文收集自2003年10月至2012年11月我院施行的改良腹腔镜胆囊切除术306例，就适应症和手术操作及其优点的有关问题进行讨论。

1临床资料

1.1一般资料

本组男134例，女172例。年龄22～79岁，平均年龄43.5岁。其中慢性胆囊炎204例，急性胆囊炎28例，慢性非结石性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎14例，胆囊息肉54例。病例中合并II～IV期高血压病48例，糖尿病15例，心脏病27例。本组有腹部手术史24例，其中上腹部手术史9例。

1.2术前准备术前除对病人的健康状况做评估外，还应重点了解病人的肝、胆B超情况，了解胆囊的大小、厚度，有无结石嵌顿等。心电图、腹部透视、血尿、大便RT、肝功、乙肝六项应为必查项目。高龄患者及有肝硬化变病史者、心脏病患者，术前应用极化液和维生素K13天，有糖尿病患者应控制血糖，有胆囊炎症者术前应用抗生素。

1.3手术操作

本组病例均使用气管插管静脉复合麻醉VERESS法建立人工气腹，再用腹壁四孔法完成胆囊切除术。方法是用无创分离钳对Cal-ot三角实施钝性解剖（无电分离），找到胆囊管、胆囊动脉后，在其远端先各上钛夹1枚定为标记点，不切断[1]，钩形电刀以逆行方式从胆囊底部紧靠胆囊壁层向下分离入Calot三角，借助标记钛夹的位置，进一步辨明胆囊管、胆囊动脉与胆总管、肝总管解剖关系（三管一动脉），将长为6～8的4号丝线或1/3可吸收缝线，经剑下截卡套管送入腹腔，在胆囊管距离胆总管约0.5cm3个结、可吸收缝线4个结）双重结扎，在结扎线上方约0.3cm处常规剪刀剪断胆囊管；用同样的腔内结扎的方式结扎好胆囊动脉，取出标记钛夹；对位于肝床上的胆囊动脉（后支、迷走支），可先用钛夹夹闭，然后在钛夹下方过线结扎后再取出钛夹；胆囊床常规电凝一般封闭；切除胆囊后，常规用小纱布条清理、检查Calot三角及手术创面，排除胆汁漏、活动性出血。本手术注意事项：（1）首先第一穿刺孔为盲穿，处理不当会造成内脏和血管损伤，发生严重后果；术时要持续缓慢旋转进锥，切勿暴力操作。（2）目前术前已不常规留置胃管、导管，但应排尿。麻醉插管前，挤压上腹以排出胃内存留气体。（3）术中解剖：术者持钳与助手持钳对抗牵引，使欲解剖部位有一定张力。（4）解剖胆囊管时应避开胆总管，明确三管关系再钳夹、剪断。（5）胆囊动脉变异较多。陈训如通过2000例腹腔镜胆囊切除术中对胆囊动脉的观察报告[2]：胆囊动脉有主干型（78%），分支型（7.8%），肝床迷走型（2%）和胆囊动脉细小迷走或缺如（11.4%），而主干型中又有多种走行。病人可有2支或2支以上动脉存在，应予注意和处理；使用可吸收缝线结扎胆囊管与胆囊动脉，避免金属钛夹在体内留置。（6）术中始终要注意保护胆道和周围脏器，每次电凝钩起组织不宜太多太厚。电凝时间不宜太长。（7）一般从脐部切口取出胆囊，而后检查每个穿孔有无出血，并再次观察术野有无出血。（8）对有持续渗血和少许渗胆汁、粘连严重、胆囊化脓等渗出物较多者应放置引流管从腋前线穿刺孔引出。

1.4手术疗效本组手术全部成功303例，平均手术时间42分钟，最短17分钟，最长90分钟，平均住院日为4-5天。其中因腹腔内组织严重粘连中转开腹3例。放置腹腔引流管18例，均在术后1-2天拔除，效果满意，全组治愈出院。

2、讨论

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystistomy,LC）已成为多数胆囊结石患者的首选治疗方法。我院自2003～2012年共施行改良腹腔镜胆囊切除术306例，无术后并发症发生及手术死亡，与传统腔镜胆囊切除术不同的是该手术运用腔内“线扎法”处理胆囊管、胆囊动脉，让LC手术病人体内无夹化，避免金属异物在人体内的存留，可有效防范金属夹结扎方法的弊端及放置不当时所致的并发症。

改良腹腔镜胆囊切除术操作成功的条件包括：可靠的腹肌松弛，适应的气腹压力，良好的显露，清晰的术野和仔细的解剖。对术者最基本的要求是适应二维图像下操作，处理胆囊管和胆囊动脉是改良腹腔镜胆囊切除术的关键步骤。原则上，胆总管通畅的需要行单纯胆囊切除术的病人均可在改良腹腔镜胆囊切除术下完成手术，但在具体选择上有较大区别，如急性胆囊炎、胆囊萎缩、肥胖、右上腹部手术史等。在开展改良腹腔镜胆囊切除术初期相对禁忌。随着术者经验的积累，操作技术的熟练，适应症可以逐渐扩大，相对禁忌症可以成为相对适应症。但必须明确：（1）不适当扩大改良腹腔镜胆囊切除术的适应症范围，会增加手术并发症，甚至发生严重后果。（2）改良腹腔镜胆囊切除术不可能完全代替剖腹胆囊切除。（3）胆囊恶性肿瘤或可疑者、原发性肝内胆管结石、合并急性胰腺炎或急性胆管炎着应剖腹手术。（4）对病史、症状和体征用单纯胆囊结石、胆囊炎不能解释，辅助检查不能除外其它器官病变者，应剖腹手术以免改良腹腔镜胆囊切除术遗漏其它病变。

LC手术与腔内“线扎法”两相比较，LC手术中采用钛夹处理胆囊管、胆囊动脉时，因钛夹闭合不紧、松动、滑脱，术后胆漏并发症时有发生[3]，钛夹也可直接刺伤胆管产生并发症[3]，钛夹脱落在腹腔形成盐性包块。与LC手术相比较，腔内“线扎法”具有以下优点：（1）线形结扎可有效避免胆囊管过粗、如采用金属钛夹夹不全的弊端；（2）当胆囊管过短时，线性处理则具有占位小、线结柔软，不易脱落的优点；（3）当胆囊管开口位于下腹腔静脉前方或者门静脉再左前方时，如果金属钛夹处理则钛夹的尖瑞就可能对或紧贴这些静脉管壁构成危害，而线性结扎可防范这类潜在的危险；（4）线性结扎使LC的处理方式更接近剖腹手术的金标准，避免了金属异物在人体内的存留及金属夹对B超、CT、MRI检查影象学的干扰或误诊；（5）LC手术中如用可吸收生物蛋白夹2～3枚，经济费用将增加600～1000元（人民币），而线性结扎价廉物美。

参考文献

[1]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2001，16：562—564

[2]陈训如，petermack主编。腹腔镜外科理论与实践。昆明：云南科技出版社，1995：230

[3]李祥斌，张书明.腹腔镜胆囊切除术1320例临床分析.《中外医学研究》.2010，8（12）：7—8.