循证护理结合预见性护理在放射性口腔黏膜炎预防与护理中的应用

循证护理结合预见性护理在放射性口腔黏膜炎预防与护理中的应用

陆蕊佟金晶

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院江苏宿迁223800）

【摘要】目的：探讨循证护理结合预见性护理在放射性口腔黏膜炎预防及护理中的应用及效果。方法：选取头颈部放疗的患者共50例,将其随机等分为对照组和观察组。对照组放疗期间进行常规口腔护理，观察组采用循证护理结合预见性护理。比较两组患者口腔黏膜炎的发生程度。结果：观察组干预4周后三级口腔黏膜炎的发生率显著低于对照组，P＜0.05,差异有统计学意义。结论：循证护理结合预见性护理在放射性口腔黏膜炎中的应用可降低患者三级口腔黏膜炎的发生率。

【关键词】头颈部肿瘤；放疗；口腔黏膜炎；预防；护理

【中图分类号】R473.78【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）34-0332-02

口腔黏膜炎是指发生于口腔和咽部的粘膜组织的急性炎症和（或）溃疡反应。主要表现为口腔粘膜组织的充血水肿、溃疡、疼痛、口腔干燥、吞咽困难、营养状况改变等。放射性口腔黏膜炎发生于头颈部肿瘤放疗患者，发生率为85%～100%，其中50%以上发生Ⅲ级损伤，患者常因口腔粘膜反应严重而影响治疗，延长住院时间，增加医疗费用。为降低RTOM的发生率及其危害，顾艳荭等[1、2]结合我国临床情况，构建了癌症放化疗患者口腔黏膜炎护理循证的最佳实践方案，但文献指南能否起到指导临床的作用，与管理者能否结合临床实践制订出恰当的作业流程及管理制度有关[3]。循证护理是以最佳证据为基础的护理模式，对临床护理工作有较好的指导作用，预见性护理作为一种超前护理方式，达到了提前预防和处理的效果，使得放射性口腔黏膜炎得到了早发现、早预防及早治疗。本文分析了我院肿瘤科护理组采用循证护理及预见性护理思想在放射性口腔黏膜炎患者管理中的应用及效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择在笔者所在科室治疗的头颈部肿瘤首次放疗患者，均采用三维调强适形放射治疗，入选标准:均经病理组织学确诊，血、尿常规及肝、肾、心功能基本正常，患者有良好的依从性，均同意参与研究。将2016年1月—12月25例患者设为对照组；2017年1月—2018年02月25例患者设为观察组。对照组男20例，女5例；年龄32～82岁，平均(60.9±14.48)岁；其中鼻咽癌15例，颈部淋巴结转移癌放疗3例，牙龈癌2例，喉癌2例，舌癌1例，下咽癌2例。观察组男22例，女3例；年龄41～81岁，平均(65.3±10.69)岁；其中鼻咽癌12例，颈部淋巴结转移癌放疗2例，下咽癌3例，喉癌4例，腮腺癌2例，甲状腺癌1例，牙龈癌1例。比较两组患者年龄、性别、部位、分期及照射次数和剂量，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规评估与护理。观察组则采用循证护理结合预见性护理，干预时间为4周，具体如下：

1.2.1确定循证问题回顾性查阅2016年头颈部肿瘤患者RTOM病例资料，发现在RTOM护理管理中存在以下问题：（1）缺乏统一的RTOM相关评估量表及宣教工具，仅使用口腔黏膜炎分级标准，对口腔黏膜炎的评估较随意主观，未能早期识别RTOM的出现，致使预见性的措施实施相对滞后。（2）缺少完善、可行的工作流程，导致护士不能及时有效落实各项措施。为此由肿瘤科工作在临床一线的年资较高的老师组成循证护理小组，循证问题为更好的预防和护理放射性口腔黏膜炎，提高患者的生活质量。

1.2.2循证方法对提出的问题，选择关键词：头颈部肿瘤、放疗、口腔黏膜炎、预防、护理，利用中国知网、万方数据库及Pubmed进行文献筛选，选取具有实用性的研究依据，根据本科室的实际情况提出切实可行的干预方案并执行。

1.2.3循证依据（1）对于癌症放化疗患者，应建立标准化口腔评估流程，流程中应说明有效评估工具的选择、明确描述评估过程，概述评估频率和确定评估人员[4]。(2)癌症放化疗患者应制订并定期实施标准化口腔护理方案，其内容应包括使用软毛牙刷刷牙、定期更换牙刷、使用牙线清洁牙齿、使用无刺激的药液漱口、使用口腔保湿剂等口腔清洁方法[5、6]。建议选择无刺激的生理盐水与碳酸氢钠溶液漱口，这有助于保持口腔清洁和舒适[7]。(3)蜂蜜一定程度上可以降低头颈部放化疗患者口腔黏膜炎的发生及严重程度，因此可用于头颈部放化疗患者[8]。锌是促进人体正常生长及伤口愈合、维护人体免疫和其他重要功能的必需微量元素，口服锌营养制剂对预防癌症放化疗患者口腔黏膜炎有效[9]。(4)对于口腔黏膜疼痛剧烈的癌症患者可以选用患者自控镇痛泵（PCA）进行镇痛[10]。（5）护理措施参照顾艳荭等[1]《癌症放化疗患者口腔黏膜炎预防和处理的最佳实践推荐》中的A级推荐及B级推荐。

1.2.4循证护理实践

1.2.4.1完善评估流程，实施预见性护理统一口腔黏膜炎的评估工具，完善评估流程及评估频率，动态监测评估结果，实施预见性的口腔护理措施。采纳《癌症放化疗患者口腔黏膜炎预防和处理的最佳实践推荐》[1、2]中的A级推荐，口腔评估指导（OAG）是评估癌症患者口腔黏膜炎最为适宜的测评工具，由声音、吞咽、嘴唇、舌头、唾液、黏膜、牙龈及牙齿8个条目组成，有良好的信效度和灵敏度，能提供结构化的、严谨的、清晰的指导[2]。放疗开始后，责任护士指导患者每日饭前饭后用生理盐水漱口，以保持口腔的清洁和舒适。每日检测口腔PH值，根据口腔PH值的变化更换漱口液。责任护士使用OAG评估表每日放射治疗前评估患者的口腔黏膜，检查患者自我口腔护理效果，告知口腔黏膜炎相关危险因素。当OAG评分逐渐升高，以患者意愿采用个性化的预防措施，口服锌营养制剂或局部涂抹蜂蜜。

1.2.4.2制定发生口腔黏膜炎时的处理流程具体措施如下：发生口腔黏膜炎时每日三餐后、睡前使用口腔评估指导（OAG）评估患者口腔黏膜状态，同时予每日三餐后、睡前使用VAS疼痛量表评估患者疼痛情况。根据评估内容，在执行标准化基础口腔护理措施的基础上，使用低强度的激光照射治疗，使用维生素B12+地塞米松混合漱口液漱口，疼痛时加用2%利多卡因。疼痛剧烈的患者可以选用自控镇痛泵（PCA）进行镇痛。继发细菌感染时使用0.05%碘伏溶液漱口，继发真菌感染时使用制霉菌素口腔涂抹，继发病毒感染时遵医嘱使用抗病毒药物。

1.2.4.3制定健康教育宣传手册及视频宣传手册小巧便携、图文并茂、通俗易懂，内容涉及口腔黏膜炎的概念、发生原因、后果及高危人群、如何自我预防和处理、如何自我评估等方面。将宣传手册的内容制作成视频，每周播放两次。

1.3评价指标

比较实施前后患者发生口腔黏膜炎的分级情况（RTOG分级标准）及三级口腔黏膜炎的发生率。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行处理，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2.结果

结果见表。

表两组患者干预后口腔黏膜炎分级情况比较（例）

3.讨论

本研究结果显示，运用循证护理结合及时的预见性护理后头颈部肿瘤放疗患者的三级口腔黏膜炎发生率明显下降，患者的治疗满意度大幅度提高。循证护理是将护理研究和护理实践有机结合，是以最佳证据为基础的护理模式，而预见性护理是一种超前的护理模式，两种护理模式的结合，使护理人员在最佳护理证据的基础上，为病人提供了优质高效的护理，并对放射性口腔黏膜炎进行了提前的预防和干预，从而达到了更好的治疗和护理效果。综上所述，循证护理结合预见性护理能够降低口腔粘膜炎的发生率，增强患者的治疗依从性，减少住院时间，提高患者的满意度，值得在临床推广使用。

【参考文献】

[1]顾艳荭，胡雁，桑燕，等.癌症放化疗患者口腔黏膜炎护理循证实践方案的构建[J].中华现代护理杂志，2014，20(29):3705-3707.

[2]顾艳荭，桑燕，朱健华.癌症患者口腔黏膜炎评估的最佳实践[J].护士进修杂志，2015，30(11):1010-1014.

[3]冯洁惠，徐建宁，俞超，等.ICU失禁相关性皮炎防控指引的制订及临床应用[J].中华护理杂志，2014，49(12):1483-1486.

[4]QuinnB,PottingCM，StoneR，etal.Guidelinesfortheassessmentoforalmucositisinadultchemotherapy，raditherapyandhaematopoie-ticstemcelltransplantpatients[J].EurJCancer,2008,44(1):61-72.

[5]KeefeDM,SchubertMM,EltingLS,etal.Updatedclinicalpracticeguidelinesforthepreventionandtreatmenofmucositis[J].Cancer,2007,109(5):820-831.

[6]PetersonDE，BensadounRJ,RoilaF,etal.Mangementoforalandgastrointestinalmucositis:ESMOClinicalPracticeGuidelines[J].AnnOncol,2010,21（Supplement5）:v261-v265．

[7]McguireDB,FultonJS,ParkJ,etal.Systematicreviewofbasicoralcareforthemanagementoforalmucositisincancerpatients[J].Supportcarecancer,2013，21（11）:3165-3177.

[8]WorthingtonHV,ClarksonJE,BryanG,etal.InterventionsforpreventingoralMucositisforpatientswithcancerreceivingtreatment[J].CochraneDatabaseSystRev,2011(4)：CD000978.

[9]YaromN,AriyawardanaA,HovanA,etal.Systematicreviewofnaturalagentsforthemanagementoforalmucositisincancerpatients[J].SupportＣareCancer,2013,21(11):3209-3221.

[10]ClarksonJE,WorthingtoHV,FurnessS,etal.Interventionsfortreatingoralmucositisforpatientswithcancerreceivingtreatment[J].CochraneDatabaseSystRev,2010(8):CD001973.