探讨胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗

探讨胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗

钟学兵

钟学兵（江苏省新沂市中医医院外科221400）

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0084-03

【摘要】目的探讨胆源性急性胰腺炎（BAP）早期非手术治疗的可行性。方法2007年2月至2011年11月收治急性胰腺炎（AP）67例，其中BAP41例，根据有无胆道梗阻及AP轻重程度分为4类：轻症非梗阻型、轻症梗阻型、重症非梗阻型及重症梗阻型，对不同类型临床治疗结果回顾性分析和总结。结果轻症非梗阻型14例，发病后2周内非手术治疗均治愈；轻症梗阻型7例，72h内中转急诊手术2例，均治愈；重症非梗阻型11例，行非手术治疗8例，死亡1例，中转手术3例，死亡1例；重症梗阻型9例，非手术治疗7例（死亡1例），中转手术2例（死亡1例）。结论BAP早期（2周内），一般均可保守治疗，待胰腺炎水肿消退，病情稳定后应及时手术治疗。

【关键词】胆源性急性胰腺炎胆道梗阻

目前对胆源性急性胰腺炎（BAP）早期治疗方法的选择仍较为棘手。本文对2007年2月至2011年11月在临床工作中遇到的各类胆源性急性胰腺炎进行归类、总结，以探讨胆源性急性胰腺炎的最佳治疗方案。

1资料与方法

1.1一般资料本组男26例，女15例。年龄29—80岁（平均46.9岁），＞65岁者4例。将41例诊断病因明确的BAP病人根据血中总胆红素含量、胰腺病变程度（CT检查提示）及全身脏器情况，将BAP分为四类：轻症非梗阻型，轻症梗阻型，重症非梗阻型及重症梗阻型（急性胰腺炎病变轻重符合中华医学会外科学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准）。其中轻症非梗阻型14例，轻症梗阻型7例，重症非梗阻型11例，重症梗阻型9例。本组资料中先天性胆总管囊肿合并急性胰腺炎2例，十二指肠乳头严重水肿1例，胆总管Vater壶腹部纤维性狭窄并结石1例，其余均为胆囊结石、胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致。本组BAP诊断依据为：（1）血、尿淀粉酶升高；（2）CT增强扫描提示胰腺明显增大，或局部合并不同程度出血、坏死，胰周渗液明显积聚；（3）B超或CT提示胆管、肝内胆管不同程度扩张，胆囊亦较充盈，可明确胆总管下端梗阻，甚至明确其性质（如结石、先天性胆总管囊肿、乳头炎等），必要时辅以胰胆管逆行造影（ERCP）协助诊断（如十二指肠乳头炎、乳头狭窄等）。（4）体格检查：除上腹部或腰背部压痛外，巩膜可出现不同程度黄染；（5）实验室检查：总胆红素≥17.1MMol/L，以直接胆红素为特点。其他急性胰腺炎，如非胆源性急性胰腺炎、暴发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作均予以剔除。

1.2方法病人入院后急行血、尿淀粉酶、血胆红素、肝胆胰B超及胰腺CT增强扫描等检查，根据上述检查结果并结合临床将病人分别归于下述四类：轻症非梗阻型（胰腺病变轻、胰腺局部无明显出血坏死、胰周无明显渗液积聚，总胆红素＜17.1MMol/L）；轻症梗阻型（胰腺病变轻、胰腺局部无明显出血坏死，胰周无明显渗液积聚，总胆红素≥17.1MMol/L）；重症非梗阻型（胰腺病变严重，胰腺局部明显出血、坏死，胰周明显渗液积聚，远处器官可能受累，总胆红素＜17.1MMol/L）及重症梗阻型（胰腺病变严重，胰腺局部明显出血、坏死，胰周明显渗液积聚，远处器官可能受累，总胆红素≥17.1MMol/L），对于所有早期BAP病例（一般2周内）均争取采用积极的非手术治疗。主要措施包括：入院后即禁食、持续胃肠减压、预防性使用抗生素、全胃肠外营养或发病后6d经口胃腔置空肠上端营养管支持营养、H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）和（或）离子泵阻断剂（洛赛克）及生长抑素类药物（如奥曲肽）等，极少数病例必要时行B超引导下腹腔穿刺引流，加强硭硝腹部外敷（每天更换4-6次）等综合治疗措施，待胰腺完全恢复稳定、渡过急性炎症期后择期手术（本组保守治疗2-3周一般可择期手术）。但在治疗过程中，对于轻症梗阻型胆源性急性胰腺炎病人，在严密观察胆道梗阻情况变化36-72h后胆道梗阻无好转（可通过血中总胆红素含量及持续胃管引流物的颜色和量作出判断）则建议急诊胆道手术，同时引流胰床。而对于重症梗阻型胆源性急性胰腺炎根据病因不同决定是否采用经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗解除梗阻，或在ICU加强治疗36-48h后根据胆道梗阻情况而决定是否急诊手术，否则早期（2-3周内）仍加强非手术治疗，择期胆道手术。

2结果

本组回顾性资料中轻症非梗阻型14例，发病后2周内非手术治疗待病情稳定后择期手术13例，术中对可疑胆道病变者行胆道造影检查，以决定在胆囊切除术同时是否加作胆道探查术（单纯胆囊切除术9例，胆囊切除+胆道探查术4例），另1例自己要求放弃手术。轻症梗阻型7例，72h内中转手术2例，均治愈。重症非梗阻型11例，2周内非手术治疗8例，中转手术治疗3例，死亡1例。重症梗阻型9例，早期非手术治疗7例，死亡1例，观察期间中转手术2例，死亡1例。轻症非梗阻型与轻症梗阻型，重症非梗阻型与重症梗阻型无论在并发症发生率、中转手术率、住院天数还是病死率两者之间比较差异无显著性。

3讨论

胆源性急性胰腺炎在炎症早期是急诊手术治疗（1-7d内），还是在胰腺急性炎症完全控制、水肿消退，全身情况稳定后择期手术治疗，目前仍有较大争议[1]。提倡早期手术者认为：早期手术去除Vater壶腹部嵌顿之结石，能防止胰腺进行性坏死，提高生存率。然而，主张延期手术者则认为：急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性代偿，加重全身性炎症反应综合征，而保守治疗有利于病人渡过早期严重应激反应期，改善全身各脏器状况，有利于晚期手术。大量临床研究亦支持此观点[2]。Oira等[3]认为：结石在胆道内迁移或乳头部结石梗阻并不一定会引起胰腺炎，即使胆管内有结石，也并非需要急诊手术。更有学者提出：在BAP早期甚至连行ERCP或Oddi括约肌切开取石术这类手术都不宜施行[4]。中华医学会外科学会胰腺外科学组推荐：急性胰腺炎伴有胆道梗阻时应急诊手术或早期手术，而以胰腺病变为主的则采取非手术治疗[5]。本文作者对胆源性重症胰腺炎的临床治疗进行了较深入的前瞻性研究[6]，结果发现胆源性重症胰腺炎早期（2周内）亦可保守治疗，待胰腺炎症水肿消退、病情稳定、能耐受手术后再及时手术，解除胆道外科性疾病（包括并发症，如胰腺假性囊肿），防止再次复发，取得较为满意效果。基于此，我们在临床工作中根据胰腺炎的严重程度及胆道梗阻情况对胆源性急性胰腺炎进行了更为细致的研究总结，结果提示：病死率与文献报道一致[7]。BAP病人早期一般仍可按照目前急性胰腺炎保守治疗方案施行。但对于轻症梗阻型和重症梗阻型两类胆源性胰腺炎者，在严密保守治疗期间，主要观察下列几项指标供中转手术作出抉择：（1）巩膜皮肤黄染及血胆红素变化；（2）腹部体征变化；（3）体温变化；（4）WBC变化；（5）持续胃肠减压是否引流出胆汁性胃液；（6）定期B超、CT检查观察胆管直径变化及胰腺出血、坏死转归情况。若在ICU强化治疗36-72h过程中，皮肤、巩膜黄染明显加深，胆红素明显上升，全腹部压痛、反跳痛加重，体温持续高于39℃；WBC≥15×109/L；胃肠减压未抽出胆汁性胃液；B超示胆总管直径无改善，胆囊体积增大；CT示胰腺出血坏死更为恶化，甚至出现“气泡”征，说明胰胆管完全嵌顿，胆管炎症水肿无法消退，胆汁不能通过，保守治疗很难奏效，可立即考虑中转手术治疗，优先考虑解除胆道梗阻问题。解除胆道梗阻，正如临床上重视处理“化脓性梗阻性胆管炎”一样。事实上，在临床工作中合并胆管梗阻的各类胰腺炎中“胆道系统症状”非常重的病人并不多见。根据我们的体会，绝大多数病人经严格保守治疗后可部分或完全解除胆道梗阻。当然，即使中转手术治疗亦不一定能够逆转病情，更有可能使病情进一步恶化。本研究组中有部分病人早期即选择了急诊手术，治疗效果并不尽人意，病死率仍较高，有并发症多、住院时间长、费用大等不利因素。同时我们认为：BAP其胆管系统多半存在需要外科手术解决的问题（如胆囊结石、胆管结石、先天性胆总管囊肿、Vater壶腹部狭窄等），且急性胰腺炎早期病情危重，不允许手术者行彻底性外科手术（先天性胆总管囊肿、Vater壶腹部狭窄），即使早期手术治疗成功，日后仍难免再次手术之苦。本组保守治疗中多例合并胆总管囊肿、胆总管结石或胆总管下端狭窄之病例，早期均采用非手术治疗取得成功，一般2周后择期行彻底的外科手术，达到了预期的治疗效果。说明梗阻型胆源性胰腺炎并不一定要急于优先解除梗阻，通过抗炎等治疗后，胆管壁粘膜水肿消退，胆总管梗阻多能再通，黄疸会逐渐消退，亦起到早期手术治疗之效。

总之，我们认为，胆源性急性胰腺炎（无论是轻症还是重症，胆道梗阻还是非梗阻，但胆道完全梗阻者除外）早期（2周内）一般均可保守治疗，待胰腺炎症水肿消退、病情稳定能耐受手术后再及时手术解除胆道外科性疾病（包括并发症，如胰腺假性囊肿、晚期脓肿、肠瘘等），防止再次复发。

参考文献

[1]张太平，赵玉泽，王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要。中华外科杂志，1999，37（3）：149-150.

[2]秦仁义，邹声泉，吴在德等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨。中华外科杂志，1998，36（3）：149-151.

[3]OiraA，AlvarezJ，ChiappettaL，etal.Choledocholithiasisinacutegallstonepancreatitis:accidenceandclinicalsignificance.ArchSurg，1991，126（5）：566-568.

[4]FloschUR，NitschtR，LudtkeR，etal.EarlyERCPandpapillotoMycoMparedwithconservativetreatMentforacutebiliarypancreatitis.NEnglJMed，1997，336（4）：237-242.

[5]中华医学会外科学会胰腺外科学组，重症急性胰腺炎诊治草案。中国实用外科杂志，2001，21（9）：513-515.

[6]余枭，臧国辉，张圣道等.胆源性重症胰腺炎手术时间的选择。中国实用外科杂志，2000，20（6）：353-355.

[7]BegerhG，RauB，MayerJ，etal.Naturalcourseofacusepancreatiyis.WorldJSurg，1997，21（2）：130-135.