迟发性脾破裂行保脾治疗20例报道

迟发性脾破裂行保脾治疗20例报道

李成家

李成家（蓬安县妇幼保健院普外科四川蓬安637800）

【中图分类号】R657.62【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0206-02

【摘要】目的探讨迟发性脾破裂行保脾治疗的方法及治疗成功率。方法回顾性分析2002年3月至2010年3月应用保守治疗及几种原位保脾术式治疗延迟性脾破裂20例临床资料。20例中保守治疗12例(Ⅰ/Ⅱ级)，单纯粘合剂止血2例(Ⅰ级)，单纯缝合修补2例(Ⅰ/Ⅱ级)，单纯缝合修补+明胶海绵血3例(Ⅰ/Ⅱ级)，脾部分切除1例(Ⅱ/Ⅲ级)。结果20例均治愈出院,其中非手术治疗12例,原位保脾手术治疗8例。1例(Ⅲ级)因提前下床活动致大出血而中转手术全脾切除,1例并发膈下脓肿,仍经保守治疗痊愈,保脾治疗成功率9518%,无死亡病例。结论迟发性脾破裂经严格选择适应证后行保脾治疗效果可靠。

【关键词】脾破裂迟发性保脾治疗

由于脾脏的重要功能逐渐被认识，尽量采取保脾方案治疗脾损伤的观点目前已趋一致。根据脾损伤程度、类型，结合全身状况来决定是否保脾以及选择合适的保脾治疗方案是治疗成功的关键。迟发性脾破裂(delayedruptureofspleen,DRS)是脾外伤破裂的一种特殊类型，脾外伤后48h内并未出现明显症状体征，此后局部血肿冲破包膜或凝血块而出现典型的出血和腹膜刺激症状[1]。本文对20例DRS进行回顾性分析，探讨其保脾治疗的适应证及治疗成功率。

1资料与方法

1.1一般资料2002年3月至2010年3月共收DRS20例，男16例，女4例;年龄11～67岁，平均40岁。其中>55岁者10例。受伤至就诊时间20min～12h,平均411h。受伤原因:车祸伤15例，坠落伤3例，斗殴伤2例。合并有腹外器官损伤15例，其中伴有下胸部肋骨骨折10例，左肾损伤2例，左上肢骨折2例，左下肢骨折4例，颅脑损伤1例。

1.2临床表现及诊断20例均为闭合性腹部损伤。左上腹均有疼痛及压痛、脾区叩痛。20例行腹腔穿刺，18例(90.0%)抽出不凝血。均经B超检查证实为脾损伤，损伤程度按美国创伤外科学会(AAST)分级标准:Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，都伴随典型的DRS诊断症状[5]进行必要的辅助检查，如B超、腹部X线、CT、腹腔镜检查等。

1.3治疗方法

1.3.1保守治疗(1)置外科监护病房内,动态监测生命体征和腹部情况;(2)绝对卧床休息1～2周;(3)禁食、胃肠减压;(4)快速补液以维持水电解质平衡,部分患者需适量输血;(5)动态监测血红蛋白、血细胞比容及尿量情况;(6)应用止血剂及广谱抗生素;(7)定期床旁复查B超,必要时复查CT。

1.3.2原位保脾手术对输血或补液后血液动力学仍不稳定患者，及术前未明确诊断的腹腔内出血者进行原位保脾手术治疗。单纯粘合剂止血2例(Ⅰ级)，单纯缝合修补2例(Ⅰ/Ⅱ级)，单纯缝合修补+粘合胶止血3例(Ⅰ/Ⅱ级)，脾部分切除1例(Ⅱ/Ⅲ级)。

2结果

20例均治愈出院,其中非手术治疗12例,原位保脾手术治疗8例。1例(Ⅲ级)因提前下床时出现腹痛加重，急诊床旁B超检查提示腹盆腔积液增加，腹腔穿刺抽出不凝血，诊断为大出血而中转手术全脾切除;1例并发膈下脓肿，经加强抗感染及B超定位下脓肿穿刺引流术后治愈。3个月后复查CT或B超，19例脾脏生长良好，保脾治疗成功率达95%，无死亡病例。

3讨论

近年来，非手术治疗脾损伤的报道越来越多，总成功率在90%以[1]。研究证明，脾损伤具有自行止血的功能，有极好的愈合能力。脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，结合文献资料及本组结果，我们认为遵循以下原则是安全可行的：(1)入院时血流动力学稳定或经输血400～600ml后血流动力学稳定;(2)B超或CT检查确定损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级脾破裂;(3)无合并腹腔内其他脏器损伤;(4)动态B超检查腹腔积血无进行性增加，血红蛋白无进行性下降，腹部体征未加重;(5)凝血功能正常，非病理性脾破裂。

现在保脾观念已基本达成共识。对于外伤性脾破裂，遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，是否实施保脾手术，要根据患者脾外伤的程度、年龄、疾病性质及严重程度等综合加以辨证分析，确定治疗原则。临床工作中要避免无辜性脾切除，严格掌握脾切除适应证，避免医原性的脾损伤〕。先保命后保脾是基本原则：（一）年龄越小越优先选择脾保留手术;根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式;联合应用几种术式更为安全实际；（二）遇老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免意外，可考虑行脾切除术；（三）对血流动力学稳定或伴轻中度失血性休克，经补液输血后血压迅速改善且维持稳定无继续失血表现者，可予非手术治疗的同时行部分性脾动脉栓塞术(PSE)/选择性动脉栓塞术(SAE)，并严密监护.

参考文献

[1]DangC,SchlaterT,BuiH,etal.Delayedruptureofthespleen[J].AnnEmergMed,1990,19(4):399-403.