冠心病合并严重心力衰竭介入治疗24例

冠心病合并严重心力衰竭介入治疗24例

闫旭林于晓多

冠心病合并严重心力衰竭介入治疗24例

闫旭林1于晓多2

(1鸡西市人民医院黑龙江鸡西158100；2鸡西矿务局总医院黑龙江鸡西158100)

【中图分类号】R541.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)19-0022-02

【关键词】冠心病

冠心病是慢性心力衰竭的常见病因。虽然心力衰竭的药物治疗取得很大进展，但冠心病严重心力衰竭患者的药物治疗效果仍不理想，本研究初步观察了介入治疗在经药物治疗后症状改善不明显、仍然不能平卧患者中的安全性及有效性。

1资料与方法

1.1研究对象

2002年5月至2008年4月以慢性心力衰竭入住我院的非瓣膜病患者中，30例患者[男19例，女11例，平均年龄（68.1±6.9）(53—82)岁]虽经积极药物治疗（利尿剂、神经内分泌拮抗剂、强心药物等）（3.2±1.5）d(1-7d)，但心力衰竭症状无明显改善，胸闷气短、不能完全平卧，纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级、心脏超声检查左室射血分数（LVEF）0.248±0.050(0.15-0.31)，伴有心绞痛症状16例，其中明确近期或陈旧性心肌梗死病史6例、高血压病史10例、糖尿病史8例；不伴有明确心绞痛症状14例，其中明确陈旧性心肌梗死病史5例、高血压病史9例、糖尿病史6

例。冠状动脉造影前心力衰竭病因诊断为冠心病24例，扩张型心肌病2例，高血压心脏病4例。30例患者均于入院1-7天药物治疗仍不能平卧后行冠状动脉造影，其中24例行介入治疗。

1.2冠状动脉造影及PCI

患者取半卧位于导管床上（30°-50°），首选经桡动脉途径行冠状动脉造影，经桡动脉途径无法完成造影或进一步介入治疗者改为经股动脉途径，术后对股动脉穿刺点采用器械进行封堵止血（Angioseal或perclose）。除1例于术前顿服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg外，其余患者均于术前1天及当天早晨服用阿司匹林、氯吡格雷各300mg行PCI者术中常规给予普通肝素10000单位（无论术前是否已经使用低分子肝素），血压稳定者术中给予吗啡3mg静脉注射、7mg皮下注射，所有患者围术期均未便用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及动脉内球囊反搏装置，术前均未行心肌存活性评价。

1.3统计学处理：测量数据以x±s表示，冠状动脉血运重建

术前、后比较采用配对t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

22例经桡动脉途径完成冠状动脉造影，8例因桡动脉痉挛，后改由股动脉途经完成冠状动脉造影，同期行介入治疗24例，

24例行介入治疗患者冠动脉造影特点：

三支病变22例，两支病变4例。病变累及左冠状动脉主干（LM）2例；前降支（LAD）近端严重狭窄病变10例（狭窄>80%管腔直径）、LAD严重弥漫狭窄病变8例，慢性闭塞病变8例，钝圆支较粗大且存在严重狭窄病变4例（狭窄>80%管腔直径）；右冠状动脉（RCA）严重狭窄病变6例（>80%管腔直径），弥漫狭窄病变9例，慢性闭塞病变例6例，闭塞伴局部有血栓征象2例（表1）。

24例患者介入治疗情况：

经桡动脉途径18例、经股动脉途径6例完成介入治疗，完全血运重建2例，非完全血运重建22例（其中行单支开放LAD介入治疗4例），手术即刻成功率91%（22/24例），不成功2例，介入治疗成功22例患者心力衰竭症状明显改善，其中手术当晚即可以平卧入睡12例，卧位角度明显减小8例，仍半卧位但夜间呼吸困难发作性加重消失并于术后第2天可以完全平卧2例，NYHA心功能分级提高Ⅰ—Ⅱ级。

介入治疗成功22例患者术前LVEF0.25±0.05(0.15-0.30)，术后第4-7天LVEF提高0.05-0.15，4周LVEF提高至0.35±0.03(0.30-0.40)，与术前比较P<0.05，平均住院8.7±2.7(6-15)d，无院内心血管事件发生，其中18例（包括4例单支开放冠状动脉介入治疗）完成随访，随访时间（6.0±1.7）个月，病情稳定，PCI不成功2例，术后第2天死亡。

3讨论

对于绝大多数慢性心力衰竭患者来说，目前采取的主要治疗措施是药物治疗，而在药物治疗效果不佳的严重心力衰竭患者中，极少部分患者接受了非药物治疗，包括心室同步化、心脏辅助装置以及心脏移植等，但这些措施基本上是非病因治疗。

冠心病心力衰竭的发生除了与梗死后瘢痕组织有关外，严重缺血造成心肌冬眠及心肌顿抑、心肌收缩功能降低也是导致心力衰竭的重要原因，血液供应恢复后收缩功能可能得到改善或恢复[1-2]，故血运重建是纠正其心力衰竭、改善预后的关键，而是否有存活心肌的存在以及存活心肌的识别判断，对于预测再血管化后心功能能否获得改善具有重要意义[3-4]。

目前无创心肌存活性检测的方法有多巴酚丁胺超声心动图，核素成像技术（单光子发射计算机体层摄影术和正电子发射计算机体层摄影）及磁共振成像（MRI）等，但由于这些技术分别存在条件、费用、操作复杂性及精确性等原因，是否应作为再血管化前的常规检查值得探讨，此外，一些临床易于获取的资料，如患者没有心肌梗死病史、心脏超声未发现瘢痕组织及室壁瘤形成，介入干预的靶血管为严重狭窄而非闭塞病变或闭塞血管供血区域有侧支循环等是否在一定程序上可以作为间接判断心肌存活的标志值得研究。

有关CABG及介入治疗伴有心脏收缩功能不全冠心病已有报道，与药物治疗比较可以明显改善心功能[5-6]，但冠心病严重心力衰竭不能平卧这组患者是否同样能够从介入治疗中获益以及完全性介入干预时机的选择尚未见报道。

本组病例结果表明，PCI在这些患者中同样具有较高的即刻成功率及安全性和有效性，术后患者症状及心功能均明显改善，介入治疗未成功2例系慢性肾功能衰竭尿毒症期患者，LAD开口严重钙化病变，PTCA后支架无法到位，术后第2天常规血液透析后发生心原性休克死亡。

我们体会，临床中应注意从严重心力衰竭中识别病因系冠心病所致、尤其是无心肌梗死病史及无心绞痛症状患者，冠状动脉造影有助于明确诊断；在介入诊疗的时机选择上，药物治疗效果不佳情况下的“早期介入干预”对于改善症状、改善心功能，逆转或防止左室重构进一步加重，防止严重心血管事件的发生可能有益，且明显缩短住院日。

介入治疗过程中应注意以下几点：

（1）由于患者不能平卧，介入治疗应首选经桡动脉途径，以增加患者术中的耐受性及配合性，同时可以免除患者术后仍然不能平卧及经股动脉途径压迫不良导致血肿发生的顾虑，如果经股动脉途径，术后应采取非人工压迫止血方式，以不妨碍患者术后半卧位；

（2）由于患者病情重，耐受性差，应尽量缩短手术时间，重点干预供血面积大，对心功能有重要影响的血管，尤其是LAD血运重建，不完全血运重建或分期血运重建可能是一个恰当选择，本组介入治疗成功22例患者中除2例完全血运重建外，其他20例均为不完全血运重建，临床症状及心功能明显改善，部分患者症状改善“立竿见影”；

（3）术中应尽量减少造影剂使用剂量，短时间内造影剂用量过大可能导致急性肺水肿发生；

（4）本组患者精神紧张，术前、术中加强镇静十分重要，吗啡的使用既可以起到镇静作用，对急性肺水肿的发生又有一定的预防和治疗作用；

（5）术后应严格用药及随访，尤其是对单支开放冠状动脉介入治疗十分重要。

总之，冠心病严重心力衰竭不能平卧患者可能从积极的早期介入治疗中获益。

参考文献

[1]BaxJJ,VanderWallEE.Assessmentofmyocardialwiability:guidetoprognosisandclimicalmanagement.EurHeartJ,2000,21(12):961-963.

[2]BaxJJ,WignsW,CornelJH,etal.Accuracyofcurrentlyavailabletechniquesforpredictionoffrnctionalrecorveyafterrevascularizatoninpatientswithleftventriculardysfunctionduetochroniccorconaryarterydisease:comparisonofpooleddata.JAmCollCardiol,1997,30(6):1451-1460.

[3]AfridiI,GrayburnPA,PanzaJA,etal.Mycardialviabilityduringdobutamineechocardiographypredictssurvivalinpatientswith

coronaryarterydiseaseandsevereleftventricularsystolicdysfunction.JAmCollcardiol,1998,32(4):921-926.

[4]AllmanKC,ShawLj,HachamovitchRm,etal.MyocardialViabilitytestingandimpactofrevascularizationonprognosisinpatientswithcoronaryarterydiseaseandleftvetriculardysfunction;ameta-analysis.JAmCollCardiol,2002,39(7):1151-1158.

[5]BounousEP,MarkDB,PollockBG,etal.Surgicalsurvivalbenefitsforcoronarydiseasepatientswithleftvenriculardysfunction.

Circulation,1988,78(3Pt2):I151-I157.

[6]DiSciascioG,PattiG,D'AmbrosioA,metal.CoronarystentinginPatientswithdepressedleftventricularfunction:acuteandlongtermresultsinaselectedpopulation.CatherCardiovaseInterv,2003,59(4):429-433.