股骨粗隆间骨折的特点及手术治疗选择

股骨粗隆间骨折的特点及手术治疗选择

杨晓辉(哈尔滨市呼兰区中医医院黑龙江哈尔滨150500

【中图分类号】R683.42【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0074-02

【摘要】目的探讨股骨粗隆间骨折手术治疗方法的选择。方法回顾手术治疗的股骨粗隆间骨折46例，应用DHS治疗34例，PFN治疗12例。平均随访时间12.7个月，对随访结果进行分析。结果按黄公怡提出的关节功能评定标准评定疗效，本组优良率80.8%。结论治疗老年人股骨转子间骨折的方法很多，应根据患者的年龄、全身情况、骨折类型及骨质疏松指数等进行综合评估，选择合适的手术方法，可以达到比较好的临床治疗效果。

【关键词】股骨粗隆间骨折手术治疗

股骨转子周围是指发生在股骨颈关节囊外部分至股骨小转子下方5cm区域内的骨折，是髋部的一种常见的损伤[1]。随着社会人口的老龄化，这种骨折呈明显上升趋势，有效处理股骨转子周围骨折对提高患者的生活质量，延长生命具有重要意义。笔者自2002年3月～2006年2月应用不同的外科手术方法治疗老年人股骨转子周围骨折取得满意疗效。

1临床资料

1.1一般资料本组46例，男20例，女26例；年龄40～82岁,平均61岁。左侧12例,右侧34例。应用DHS治疗34例,其中闭合复位10例；PFN治疗12例,闭合复位6例。按Evans分型[2]：I型39例（其中8例为不稳定性骨折）,II型7例。

1.2手术方法

1.2.1DHS硬膜外麻醉，在骨科牵引床上复位，C型臂X线机透视复位良好后，行股骨近端外侧直切口长12～18cm，于大粗隆外顶点下约2.5cm处，选外侧皮质前后中点，用定位器引导下打入定位导针，并保持前倾角，C型臂X线机透视确认定位导针位置良好后进行DHS内固定，必要时再于大粗隆外顶点向股骨颈方向拧入1枚松质骨螺钉，大粗隆粉碎性骨折者加大粗隆稳定钢板。手术时间平均为1.5h，出血量为300ml。复杂骨折复位困难，采用切开复位手术时间平均3.5h，出血量为500ml。

1.2.2PFN硬膜外麻醉，患者健侧卧位，取髋关节外侧切口，长10～12cm，显露股骨粗隆，自梨状窝外，大粗隆顶端偏内，打入导针，扩髓，手法牵引透视下闭合复位，置入主钉，瞄准器引导下拧入拉力螺钉及锁钉，手术时间平均2h。平均出血量150ml。开放复位者平均手术时间3h，出血量与DHS切开复位相近。

1.3术后处理（1）控制感染，同时请内科、麻醉科医生会诊，协助处理相关疾病；（2）注意治疗骨质疏松，给予降钙素制剂控制骨质疏松，如维生素D和钙剂；（3）伤口常规置管引流24～36h；（4）内固定组患者伤口疼痛缓解后，可行患肢肌肉等张收缩，根据个体情况，1～2周后扶拐不负重下床活动，3个月以后部分负重。完全负重时间依个体而异；（5）出院以后门诊随访，每月1次。

2结果

本组随访6～20个月，平均12.7个月。DHS内固定一组一例出现钢板松动，患肢制动后治愈。按黄公怡[3]提出的关节功能评定标准评定本组疗效，见表1。疗效差者均为DHS治疗组，因严重骨质疏松或骨折粉碎严重，出现了髋内翻、肢体短缩及行走疼痛。

表1DHS与PFN治疗股骨粗隆间骨折46例疗效比较

手术方法例数优良可差

DHS3421931

PFN128310

3讨论

3.1Horowitz[4]报道转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%，股骨转子间骨折坚强内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。如今，手术期间麻醉管理及监护水平的提高能够保证老年人平稳度过手术难关,手术器械改进及技术进步使手术时间大大缩短,术后管理也日益完善,这些都增加医生和病人进行手术的决心。老年人脏器代偿功能差,骨折后卧床短时间内易发生肺炎、褥疮、血管栓赛等[5]。笔者主张入院后尽快行心、肺、肝、肾功能及相关检查,全身状态允许后,3～5h进行手术。

3.2不同治疗方法的特点及选择Gamma钉结合了滑动加压鹅头钉和髓内钉固定的优点，具有力臂短，弯矩小等特点，但其并发症较多，如骨折端塌陷，加压螺钉切割股骨头及股骨远端股骨干骨折，现逐渐被PFN代替，它是改良的Gamma钉，继承了它的特点，有如下优点：（1）较Gamma钉长，适合转子下骨折，且其长度能避免应力集中；（2）具有一枚自攻髋螺钉，具有平衡、抗旋转、稳定的功能；（3）近端具有圆形静态交锁孔和椭圆形动态交锁孔，可以分别根据骨折的类型使用。临床上对于EvansI型、II型、部分III型骨折均有效，临床资料显示PFN对于不稳定性转子间合并转子下骨折及EvansV型逆转子间骨折具有良好效果，这种钉凭借其内在的刚度，将髋部应力传递至股骨干，使股骨距承受的载荷明显小于动力髋螺钉固定者，且并发症小，未发现股骨干骨折[6]。但下床负重时间相对较晚。DHS滑动拉力螺钉设计通过控制性加压使骨折端获得稳定，同时保持良好的颈干角，患者可以早期下床活动，防止髋内翻畸形，DHS颈钉与鹅颈钢板结合，使骨折端的应力作用沿钉板结构下传，是Evans分型中I型、II型骨折的最佳治疗方案。对于IV型、V型骨折，因转子部粉碎性骨折或逆转子间骨折，滑动螺钉无法使骨折端远近端形成有效加压，反而易引起近端骨折，向下、向外移位，所以要慎用[7]。

3.3关于骨折小转子的复位

对于位移型小转子的处理，现在仍存在争议，有学者认为需要将其复位固定，恢复股骨内侧皮质的完整，对下肢力线的维持及术后髋内翻畸形的防治有重要意义，同时可以避免术后小转子在功能锻炼时移位，甚至压迫股神经及血管束，引起症状[8]。也有学者通过临床随访统计，发现复位固定小转子对髋关节远期功能无明显影响[9]。笔者认为在术中可以根据骨折固定的稳定性及患者的自身情况有限切开复位并用钢丝或粗丝线捆扎，避免妨碍内固定螺钉的放置。

对于股骨粗隆间骨折，如病人身体条件允许，应积极手术治疗，I型稳定型骨折适合应用DHS治疗，不稳定型及II型骨折，采用PFN方法治疗较理想。

参考文献

[1]李豪青，曹云，陶杰等.不稳定型转子周围骨折的临床治疗分析.中华创伤骨科杂志，2005，6：508.

[2]EvansEM.Thetreatmentoftrochantericfracturesofthefemur.JBoneJointSurg(Br)，1949，31:190.

[3]黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4：349.

[4]卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第九版.济南：山东科学技术出版社，2001.2134.

[5]马胜忠，候铁胜，李明等.老年人脊柱压缩性骨折的内固定治疗.骨与关节损伤杂志，2001，16（2）：136.

[6]陈联源，张嵩图，郑玉堂等.股骨粗隆间骨折内固定

的选择.骨与关节损伤杂志，2003，18（8）：551.

[7]罗从风，朱越，王磊等.459例动力髋螺钉治疗转子周围骨折结果分析.中华创伤骨科杂志，2002，4：188.

[8]NielsenKD，DammenI.Latesymptomsafterhipfracturewithdisplacementofthelessertrochanter：acasereport.ActaOrthopScand，2003，74：500.

[9]McloughbinSW，WheelerDL，RiderJ，etal.Biomechanicalevaluationofthedynamichipscrewwithtwo-and-fourholesideplates.JOrthopTrauma，2004，14(5)：318.