微创方法治疗胆道结石的现状

微创方法治疗胆道结石的现状

陶崇翥任忠芳刘彦张志平

陶崇翥任忠芳刘彦张志平（辽宁抚顺矿务局总医院普外科辽宁抚顺113005）

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0146-01

近年来，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的应用使胆总管结石的诊断及治疗有了有效的微创手段。现就今年来用于胆道系统结石诊断及治疗的微创方法作一介绍。

1腹腔镜

(1)腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管胆道探查取石术

此术式的优点是一次性解决胆囊结石及胆总管结石，不破坏胆道的正常解剖关系，术后的并发症相对较少。但缺点也有很多，胆囊管直径窄，细长，扭曲，难以扩张，或是胆道结石较大不易取出等，都可能造成取石失败，取石成功率仅为29%。所以术前须仔细考虑胆囊管是否符合取石标准，且须细胆道镜，所以使其发展受到很大限制。

(2)腹腔镜胆囊切除胆总管探查术(LCBDE)联合T管引流或一期缝合腹腔镜胆总管切开取石手术方式可选择如下:①单纯胆总管结石，直径＞5mm，采用腹腔镜胆总管切开取石。若胆道无明显炎症，胆道镜或导尿管能顺利通过胆总管下端进入十二指肠，可以行一期的胆总管缝合。②胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄,采腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。LCBDE具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已广泛开展,被认为是目前利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法，但其手术难度高，不易被普及应用，且术后是否可行一期缝合是目前国内外争议和研究的焦点和热点。

2胆道镜

(1)术中胆道镜

术中可先选择:①经胆囊管进胆道镜胆道取石，不过成功率较低，受很多因素影响，胆囊管细的病例不主张用该方法。②腹腔镜胆总管切开，胆道镜胆管探查取石，此术式为常用方法，效果良好。胆道镜应用于腹腔镜胆管结石手术,明显降低了术后残石率，提高了腹腔镜治疗胆管结石的一期治愈率,解除胆管狭窄,达到微创的目的。

(2)术后胆道镜

如果术中结石没有取净，可以放置“T”型管引流，术后可用胆道镜经“T”型管继续取石，取石的技术跟术中的基本相同。胆道镜取石应在术后6周以上为宜。每次取石时间不应过长，一般在1小时以内。对于胆管大量结石或肝内胆管有结石的患者，术后胆道镜可以反复取石，直至取净，患者痛苦相对手术小的很多，逐渐替代了一些复杂、较大的传统的再次胆道结石手术。

3十二指肠镜

(1)内镜下乳头括约肌切开术(EST)

行EST取石,胆总管结石直径应掌握在2.0cm以下,对于结石直径≥2.0cm者,采用内镜机械碎石为宜,特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱襞又短或无纵皱襞以及乳头旁大憩室,切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄,且EST后仍有狭窄段残留,或伴继发性硬化性胆管炎者。周荣军等研究中患者375例，EST成功366例(97.6%),胆总管结石完全取出360例(96.0%)。Costamagna等的长期随访表明，胆总管结石EST术后胆道疾病复发率为12%。EST相关近期并发症为7%；远期并发症12%。EST治疗胆道结石时对患者的创伤小，取石后恢复快，特别适用于不能耐受长时间手术的老年病人。同样，对于术后胆管结石复发的病人，EST取石成功后可避免一些传统的手术。

(2)内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)

这种方法侵入性小,对乳头括约肌影响小，能保留乳头括约肌功能，较EST更加简单、安全，且对胆总管结石的取石成功率也与EST相似，适合于年轻、有出血倾向、扁平样乳头和憩室内乳头而结石较小(直径<1mm)的患者。不足之处是术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST,甚至高于EST。结石直径较大者排石成功率低。很多学者认为结石直径小于10mm单用EPBD取石成功率相对较高，而结石直径大于10mm，建议放弃EPBD。

4多镜联合技术

腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜各自经过多年的发展，已经在胆囊结石，胆管结石及肝内胆管结石的治疗中起到了巨大作用，但各自独立操作治疗上仍然存在一定的局限性，且单靠一种内镜有时很难达到微创治疗的目的,因此常需要多镜联合。多镜结合在很大程度上减小了这种局限性，已经被多数学者所认同。“多镜”的联合已成为当今诊断、治疗胆道疾病十分有效的微创外科技术,但从现有的技术发展水平看,“三镜”治疗胆道结石仍未能完全替代开腹手术。

5展望

目前腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜以及多镜联合微创治疗方法在胆管结石的现代治疗中越来越广泛地得到应用,并取得了确切的疗效，如何进一步扩大应用范围,提高疗效,减少并发症是下一步努力的方向。可以预见,随着医疗器械的进一步改善及手术技巧和经验的积累,三镜微创技术治疗胆总管结石将占有重要的地位。

参考文献

[1]胡学斌，赵云清，易自力.经胆囊管胆道镜胆道探查技术探讨.腹部外科，2003，16（2）:121.

[2]刘凤军,智绪亭,寿楠海，等.腹腔镜联合内镜治疗胆石症.中华肝胆外科杂志,2004,10(1):26-28.