连续性血液净化治疗对严重脓毒症患者内皮细胞功能的影响

连续性血液净化治疗对严重脓毒症患者内皮细胞功能的影响

闫玉韩雪盛楠

齐齐哈尔市第一医院黑龙江齐齐哈尔161005

摘要：目的探讨连续性血液净化治疗对严重脓毒症患者内皮细胞功能的影响。方法将严重脓毒症患者分为常规对照组11例，联合治疗CBP组10例。2组患者均行常规治疗，联合治疗组同时行连续性静脉血液滤过（CVVH），分别于治疗前及治疗1d，3d行动脉血气分析，测定血管性血友病因子（vWF）含量，并观察患者重症监护病房（Icu）住院时间、机械通气时间及28d生存率。结果联合治疗组患者ICU住院时间（d）及机械通气时间（d）均明显短于常规对照组，病死率明显低于常规对照组。治疗3d后，2组急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分（分）均明显下降，且联合治疗组下降程度优于常规对照组。常规对照组治疗前后vWF均无明显变化。结论CBP治疗对严重脓毒症患者的内皮细胞功能有保护作用，改善转归和预后。

关键词：连续性血液净化；脓毒症；内皮细胞；

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年6月～2016年6月人住本院重症监护病房（ICU）的严重脓毒症患者21例，入选年龄18～80岁，入选患者随机分为2组：联合治疗组11例，其中男8例、女3例，平均年龄（48.50±19.68）岁；常规对照组10例，男6例、女4例，平均年龄（51.90±14.89）岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者或家属就治疗方案签署知情同意书。

1.2治疗方法

所有患者均给予抗感染治疗，按2008年脓毒症全球治疗指南的早期治疗方案进行治疗。联合治疗组患者于严重脓毒症确诊后2h内行股静脉置管，采用连续性肾替代治疗（CRRT）或分子吸附再循环系统（MARS）治疗。采用床边血滤机进行CVVH治疗，每1d更换1次滤器，连续3d。置换液均为前稀释方式输入，置换量40mL/（kg?h），血流量为80～200mL/min；采用肝素抗凝，脑外伤及术后3d内的患者采用边缘肝素法联合鱼精蛋白中和，随凝血情况调整肝素用量，对有出血倾向者采用无肝素治疗。

1.3观察指标

两组患者治疗前后行急性生理学与慢性健康状况评分II（APACHEII评分）及序贯器官衰竭估计（SOFA）评分，以评价患者病情程度。分别于CVVH治疗前及治疗1d、3d记录两组患者ICU住院期间生存率、机械通气时间、ICU住院时问。于相应时间点取血标本，离心分离血浆于-0℃保存待测。血管性血友病因子（vWF）采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清含量[1]。具体检测方法按照使用说明书操作。

2结果

2.1临床转归及30d生存率

联合治疗组患者ICU住院时间及机械通气时间均明显短于常规对照组（P<0.05或P<0.01）。差异有统计学意义。30d内共死亡6例患者，联合治疗组2例，常规对照组4例，患者均获得随访，联合治疗组生存率高于常规对照组，SO-FA评分显著下降（P<0.01），见表1。

表22组严重脓毒症患者APACHEⅡ评分比较（x(—)±S）

与常规对照组比较，*P<0.05。

2.2CVVH治疗对APACHEⅡ评分的影响

治疗3d后联合治疗组APACHEⅡ评分明显低于常规对照组（P<0.05）。

2.3内皮损伤标志物的变化

联合治疗组患者CVVH治疗前血浆vWF浓度较常规对照组变化不明显（P>0.05）。

3讨论

重症脓毒症及多器官功能障碍综合征（MODS）是当前重症监护病房（ICU）内的主要死亡原因，全身炎症反应（SIRS）导致机体免疫系统失调是其主要的病理生理基础。已于脓毒症患者血清中发现内皮功能异常的标志物如vWF浓度升高。vWV主要功能是促凝。多种因子刺激致内皮细胞激活或受损均可引起vWF被释放入循环中。vWV的异常可能是发生弥散性血管内凝血（DIC）、MoDS的重要因素[2]。故可以看出对vWF水平检测的重要意义。若能使机体促炎、抗炎之间恢复平衡，则可显著地改善脓毒症患者的预后。炎性介质的清除，对治疗脓毒症就显得至关重要。但单纯针对某一种因子的治疗并不会有效。CRRT与单一的、短时的血液透析相比，可非特异性清除体内过多的水分及免疫活性物质，清除物质多，阻止炎性介质的释放和抗炎性介质水平过高变化，降低血内皮细胞的通透性，维持某些细胞对内毒素血症等的反应应答，有效纠正电解质、酸碱平衡及内环境的紊乱。而使CRRT血流动力学更为稳定，缓解全身炎性反应，更加符合人体生理。

本研究提示，联合治疗组治疗3dvWF虽有下降趋势，但较治疗前相比，结果无统计学差异，考虑到可能与样本量少有关；常规对照组vWF水平呈增高趋势，尽管无统计学意义，该结果从侧面表明CVVH治疗可在一定程度上减轻脓毒症患者内皮细胞损伤，虽按治疗标准积极采取正规治疗，内皮细胞损伤程度并没有随之减轻，甚至仍在进展中[3]。

本研究表明，在脓毒症确诊2h内即积极展开CBP治疗，可提高患者的生存率，缩短ICU住院时间和机械通气时间，其机制可能在于其对内皮功能的改善。本研究在观察患者病情时发现，治疗3d后，联合治疗组患者APACHEⅡ评分即明显低于常规治疗组，说明联合治疗组患者内皮功能恢复明显。

综上所述，由于CBP治疗是多种机制共同作用的结果，因此关于CBP改善严重脓毒症患者预后及其内皮细胞功能的具体机制仍需进一步研究。

参考文献：

[1]朱宏坤，张劲松.中性粒细胞蛋白酶（NE）和基质金属蛋白酶（MMP-9）在脓毒症中的变化及临床意义[J].实用临床医药杂志，2008，12（9）：46.

[2]王静，乔万海.多器官功能障碍综合征患者血管内皮损伤与炎性相关因子的研究[J].中国危重病急救医学，2006，18（2）：82.

[3]刘长文，郑永科，陆骏，等.高容量血液滤过对脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧代谢的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18（11）：657.