对于终止生命支持治疗影响因素的研究

对于终止生命支持治疗影响因素的研究

宋璇1翟秀玲2

宋璇1翟秀玲2

（1东阿人民医院重症监护科252200）

（2东阿人民医院质控科252200）

【摘要】目的我们的目的是研究医护人员在决定终止病人生命支持治疗中的各种原因。方法采用现象学的方法，对10名有丰富临床工作经验的医生和护士进行深度访谈。结果影响医护人员在终止生命支持治疗中的决定的因素分别是：1、医护人员的工作环境、强度、换班、交班和护士的投入度。2、医护人员自身的经历：没有希望的病人最后幸存了，自身或亲戚成员有这样终止支持治疗的经历。3、医护人员的态度：手术做的很好，自己的预期、信仰、价值观。4、医护人员与病人或家属的关系、亲耳听到过病人的真实意愿，与家属交流、沟通的结果。结论我们发现了影响医护人员终止支持治疗决定的几个因素，像其中的工作量大、换班、交班等需要引起重视和进一步的探索，规范护士投入，提供专业的终止生命支持治疗的培训，加强病人本人意愿的第一手资料的掌握，都可以影响终止生命支持治疗的决定。

【关键词】生命支持治疗维持治疗决定医护人员角色终末期照护

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0037-03

生命支持治疗是用于延长患者生命，而不能使医学状况根本逆转的一种医学治疗。[1]终止生命支持治疗是指对于目前的医学手段无法治愈的病人，不再认为延长其生命而终止治疗措施。[2]是否终止生命支持治疗是病人，是家属和医护人员面临的一个十分重要的决定，这个决定不仅导致更高的死亡率，而且在很大程度上也加大了家属和医护人员的心理压力。理解怎样做出这个决定是非常重要的。现采用间质性研究方法，对10名医护人员进行深度访谈，探讨影响这些医护人员在作出终止生命支持治疗决定中的各种可能因素。

1研究对象与方法

1.1研究对象

纳入本次研究的医护人员都是主治以上人员，至少有10年以上工作经验，都有经历过放弃生命支持治疗患者的救治体会，有良好的语言表达能力和愿望参与此项研究。其中女5名，男5名，平均年龄39.2岁，平均工作年限14.3年。见表1。

1.2研究方法

采用现象学研究方法，以半结构性、深度访谈方式收集资料。将访谈内容与方式先行理出提纲，会谈前与受访者约定单独会谈时间、地点，告知其研究目的，并签署知情同意书。研究者首先对其受访者解释生命支持治疗的含义，以3个开放式问题作为半结构式访谈提纲指引展开讨论：1、当你需要作出终止生命支持治疗的决定时，哪些因素会影响你？2、有哪些关于终止生命支持治疗的病例你可以分享？3、对于终末期病人的生命支持治疗有哪些建议？每名研究对象访谈时间为30分钟。

1.3资料的收集

对10名受访者的交谈内容进行现场同步录音和笔录，注意观察受访者的情绪和表情，包括面部和肢体表情[3]，采用Colaizzi的7步分析法进行资料的整理与分析。访谈结束后，及时将访谈录音逐字逐句记录下来，按照编号依次将访谈记录、编序，并建立好各自的文档。[4]抽取其中的主要观点，两个调查者共同列出了影响因素清单，访谈中的影响因素被陆续添加到此清单，直到数据饱和，分析的准确性由1位不参与此项研究的人员评定。

2结果

表1、2、3、4、5分别列出了医护人员生命支持治疗决定的影响因素和分享的病例。

表6是参与者的资料。

表1、医护人员工作环境

在一个高强度的工作环境中，相对于其它需要马上做的工作，与病人家属沟通就变得没有那么重要了。虽然都承认与家属沟通很重要，但这种沟通缺乏评价体系，没有量化的标准。[5]两个大夫说：当我们极其忙的时候，很难坐下来和家属平心静气面对面的交流。是否和家属进行了沟通，没人评价，但相反的是，我做了多少手术，写了多少病例，这些都被详细的量化了。我写没写文章，发没发表，大家都能看到，但是我有没有和家属谈话，谁也不知道。

交班、换班

医生换班也影响决定的做出。这个决定的做出需要医生持续地追踪这个病人，但2周1次的轮换班制度却打破了这种持续性，使决定的做出变得困难。[6]另外，交班是否详细也是关键的因素：有的床边交班，有的电话、交班本交班，病人的一些关键信息有时在交班过程中被忽略了。例子：1个医生交班时没有告诉接班医生病人清醒时希望积极继续治疗的愿望，晚间家属要求放弃，就放弃了。

与护士的合作

医生和护士都感觉护士其实可以发挥更大的作用。因为毕竟护士接触病人和家属更多，更能了解他们的愿望，医生和护士之间的交流程度也是重要因素。1个护士指出：大夫看大夫的病，我们干我们的活儿，缺乏交流。

表2、医护人员经历

对于经历过开始认为没希望的病人，后来坚持生命支持治疗后却好转的医护人员相对来说，能够更加支持继续生命支持治疗。[7]7个大夫说：如果经历过类似的病例，这会对他们以后做决定产生影响。1个大夫说：曾经认定一个病人无希望，建议放弃，病人的妻子却坚持，后来病人好转。当时他认为这个妻子精神有问题，后来事实却证明她是正确的。

那些自己亲身经历过这一决定的医护人员能更好地理解病人和家属。1个大夫说：我经历过母亲的死亡，在ICU里我要决定是否终止她的生命支持治疗，我经历过，我知道怎样去做这个决定，怎样去和家属谈话，我知道怎样站在家属的角度去和他们谈话。

表3、医护人员的态度

对于一个手术后的病人，对医护人员来说，很难再去面对手术后放弃生命支持治疗的这样一个决定，医护人员不能接受这样的一个结果。例子：1个大夫说：当外科大夫做完一个择期手术有很多并发症时，我发现对于1个外科大夫来说，很难去跟家属谈论放弃生命支持的事，他不想病人怀疑他的手术。

价值观和信仰

医护人员的价值观和信仰也是其中一个因素。[8]1人说：有些医护人员就是觉得不论在任何情况下，都不能放弃治疗—那是对生命的不尊重。还有人认为放弃就等于在杀人。

表4、医护人员与病人及家属的关系

亲耳听到病人的意愿

ICU的医护人员说：能亲耳听到病人本人的意愿的大夫相比其他人能更好的执行生命支持治疗的决定。[9]1个护士说：如果能面对面的与病人本人交流，了解他的真实意愿是最重要的，如果你不了解病人本人的意愿，当你面对一堆家属要求放弃时，你很难再有任何理由去拒绝。

与家属谈话的意愿

有的医生很乐意去跟家属谈论关于是否终止生命支持治疗的决定，有的医生却回避。这跟医生本人的性格，接受过的培训和自身经历有关。[10]1个护士说：我知道1个医生很善于和家属谈话。他对生命支持很感兴趣。1个大夫说：有的医生很不喜欢和家属谈论这个问题，他们尽量回避和家属谈论这个话题。家属谈话当大夫与家属对于此问题意见不一致时，一般大夫都会接受家属的意见。[11]

3讨论

我们发现了的这些影响因中一些以前被研究报道过，其它的像工作量，交换班、奇迹病人的经历，自身经历，了解病人意愿，还没有被详细的探讨过。

4局限

1、只是针对一家医院的单中心的研究。

2、反馈参与的人对生命支持治疗更感兴趣，有更好的理解。

5意义

1、哪些影响因素可以被改进。

2、终止生命支持治疗程序应规范。

3、专业的相关培训课程。

4、病人本人的真实意愿应书面记录下来。

6结论

通过访谈，我们发现了影响医护人员终止支持治疗决定的几个因素，像其中的工作量大、换班、交班等需要引起重视和进一步的探索，规范护士投入，提供专业的终止生命支持治疗的培训，加强病人本人意愿的第一手资料的掌握，都可以影响终止生命支持治疗的决定。

表1工作环境因素和引证

因素引证

工作强度①是否和家属谈话取决于我们的工作强度。如果我有20个病人等着我看，再有几个重的病人，我怎么能再有心情和时间坐下来和家属好好谈话呢？——大夫

②ICU真的是太忙了，忙到根本没时间，甚至连半小时坐下来和家属谈话的时间也没有，你也许不相信，但这是真的。当工作忙到一定程度的时候和家属谈话就被经常排到了最后。——护士

轮换班、交班①有时候转科太频繁也不好，危重病人一般住院时间比较长，管床医师2周1调，对病情掌握不充分，也不利于做出正确的判断。——大夫

②大夫们之间的交班有时并不详细，有些重要的信息，如病人本人的意愿有时就忘了交代给下一值班医生。当发生突发情况时，值班医生就很难作出正确的判断。——护士

大夫和护士的合作①其实护士在病人床边的时间最长，有时他们应该对病人和家属的意愿了解得更深入，我们应该在做决定之前和护士们交流一下。——大夫

②我不想被大夫认为我是一个爱多嘴，爱替他拿主意的人——护士

表2医护人员自身经历因素和引证

因素引证

经历过病人奇迹发生曾经有个重病胰腺炎的病人，感染性休克，ARDS，腹腔间隙综合症，我认为没有希望了，但是主任坚持继续治疗，4个月后，她基本复康了，这个病人留给我的印象太深刻了。——大夫

医护人员本身经历过需要做终止生命支持治疗的决定我的老母亲，最后感染性休克，多脏衰，当我自己面临是否终止生命支持治疗时，那一刻，也许我才能真正体会到作为一个家属的纠结。——大夫

当同事们劝我终止对父亲的生命支持治疗时，我才真正体会到内心是多么的矛盾。也就是从那一刻起，再遇到这样的问题，我会很乐意去和家属谈话，给予他们更多的理解和支持。——大夫

表3医护人员的态度因素和引证

因素引证

手术是否成功外科大夫不愿意承认走到这一步是因为手术没做好或是手术的并发症。——大夫

大部分病人选择手术是因为外科丈夫给他们的一种暗示：手术很可能会挽救病人。但出现这种后果，大夫和病人及家属都很难接受。——护士

表4医护人员的自身专业和性格因素和引证

因素引证

专业本身的限制专科大夫往往只看到他那一块，比如骨折了，做完手术就觉得没问题了，但他忽视了病人整体的一个状况。——大夫

我感觉从一个还有生命迹象的人身上撤下呼吸机就像杀人一样，我本人很难做出这样的决定。——大夫

价值观和信仰是否终止生命支持治疗的决定某种程度上跟大夫的性格，他们的经历、人生观、价值观有很大关系。——大夫

表5大夫和病人及家属因素和引证

因素引证

了解病人本人的真实意愿在病人还清醒的时候，我会了解病人的意愿，这样在发生突发情况时，我知道该怎样判断。——大夫

有时我很了解病人的意愿，不想再继续，但家属坚持的时候，我还是会接受家属的意见。——大夫

和家属的谈话和技巧我对终末期病人的治疗感兴趣，学习过这方面的知识，也接受过相关的培训，在跟家属的沟通上我会轻松一些。——大夫

虽然我们应该尊重家属的意见，但从专业的角度出发，我们也应该给出一些建议。——护士

表6参与者资料

编号年龄性别科室来源工作年限学历职称

A52男神经外科27研究生主任医师

B49女心内科20研究生副主任医师

C37男神经外科12研究生主治医师

D36男胸外科11本科主治医师

E35女心内科10本科护师

F37男普外科12本科主治医师

G42女综合ICU20研究生副主任护师

H35女综合ICU13大专护师

I35男心脏外科10本科主治医师

J34女肾内科8研究生主治医师

参考文献

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[9]BewleyJSBF,WatersK,ManaraAR(2000)Theinfluenceofintensivecareunit(icu)workloadondecisionstowithdrawtreatment.BrJAnaesth84:661-662.

[10]PrendergastTJ.Withholdingandwithholdingoflifesustainingtherapy[J].HospitalPractice,2000,35(6):91—99.

[11]TuckerJ（2002）Patientvolume,staffing,andworkloadinrelationtorisk-adjustedoutcomesinarandomstratifiedsampleofUKneonatalintensivecareunits:aprospectiveevaluation.Lancet359:99-107.