数据信息在医疗保险管理中的应用

数据信息在医疗保险管理中的应用

唐芳

成都铁路局社会保险管理处610000

【摘要】随着社会经济的发展，医疗卫生事业开始受到了人们的关注。目前我国的医疗保险管理制度在不断发展完善，越来越多的人们享受到了医疗保险服务，但这都离不开数据信息的发展。数据信息推动了医疗保险管理的新发展，在其信息统计、分析、审核、一体化服务管理平台等方面发挥了重要的推动作用，因此，要将数据信息运用到医疗保险管理中来，加强医疗卫生管理。

【关键词】数据信息，医疗保险管理，应用

数据信息在医疗保险管理中应用的越来越多，并发挥着重要的作用。因此，要把握数据信息的作用，并了解其在医疗保险管理中的具体应用，以此来加快数据信息的建设管理，通过不断的提高数据信息技术应用，实现医疗保险管理的快速发展。

一、数据信息在医疗保险管理中的作用

（一）辅助审核

在医疗保险管理中，数据信息可以起到辅助审核的作用。通过数据信息的智能辅助系统应用，医疗费用单据审核时间大大缩短，过度检查、过度用药、过度治疗等基本情况也可以直接审核出来。比如对肠消化不良患者进行检查，使用“白蛋白”，就会直接弹出其审核信息——“不符合临床用药规则”，并对该药的适应症、禁忌等信息进行说明[1]。数据信息的运用有利于进行医疗费用管理，规范医院的医疗行为，这样参保群众的利益也得到了保证，有利于医院医保管理水平的提高。

（二）公共业务的快速查询、核实、办理

参保人员基本信息、参保状态、个人账户收入支出明细、联网结算及明细信息查询。通过数据信息可以查询参保人的基本信息和帐户余额，并进行余额备份和验证，降低个人帐户费用的错误记载，提高其安全性。而且还可以进行个人账户管理，对用户个人基本信息、帐户情况、余额更新等进行记录，使用方便，可以就帐户的每笔明细和交易进行查询。数据信息也可以进行医疗管理，就基本的医疗费用保险、工伤医疗费用报销、生育医疗费用报销等费用进行管理和查询，并提供医疗费用查询和统计功能，加快公共业务的查询、核实和办理。

（三）发展精细化信息化

数据信息在医院科室的协作和配合中也发挥着重要作用。医院的药品、耗材、设备等的使用和维护都需要数据信息进行管理，在医保实际的药品耗材数据、出院患者的医疗费用、业务操作规程等各个方面数据信息都必须发挥其智能管理功能，推动医疗保险管理的精细化和信息化平台发展。

（四）提高工作效率

各级医院覆盖范围广，监管人员配备不足，通过在线调阅数据进行住院费用审核、住院费用抽样审核、重复住院审核、分解住院审核、门诊特殊疾病抽样审核、一般门诊抽样审核等大大提高工作效率。通过数据信息的应用，不仅简化了人们进行医疗保险的结报程序，也推动了医疗保险管理的多样化发展，丰富了其管理手段，其管理水平也更加科学规范，实现了医疗保险运营过程中的全方位管理。在医院医疗保险管理中应用数据信息，规范了其医疗服务管理，患者的利益得到了有效保障，也提高了医院的社会效益和经济效益发展。

二、数据信息在医疗保险管理中的应用

（一）加强医疗保险监管，确保医保基金安全

医疗保险其实是一种消费理赔型的商业保险，在医疗费用的估算上和精算定价方面就难以有效把握，影响了医院医疗保险管理。比如在肿瘤类保险中，医院医疗保险的支付额度一般都不足，使得该领域市场空缺，报销目录少。将数据信息应用在其保险管理中，就可以进行医疗费用的精算定价。数据信息的应用可以实现所有医保定点医院的智能辅助审核，对医院中付费的项目和门诊特殊疾病的医疗费用等都会进行智能辅助审核，检查其是否存在过度医疗的情况[2]。而且这种审核不仅方便，而且快捷，可以快速的完成医疗费用单据的审核，对疑似过度医疗进行筛选，对医院的违规用药等情况进行初步判定，提高医院医疗保险管理的科学性。数据信息的智能审核根据的是临床诊疗规范及相关政策措施，进行医疗机构结算数据的全面审核，其中的每笔医疗费用和支出都会进行过滤和筛查，及时查明违规和不合理的费用，解决了人工抽查中审核不一致的问题，深化了医院医疗保险费用审核的深度。

（二）规范医疗行为，严格执行国家物价政策

医疗保险管理需要及时发现欺诈、浪费等费用风险，防止出现过度医疗和不合理医疗，这是数据信息的重要功能。通过数据信息可以及时查找费用风险的典型问题，比如不合理医疗检查和高值医用耗材、诊断和处方药品不匹配、药品剂量不合理等问题。这样的数据信息要求必须有充足的临床知识，通过数据分析和引擎技术为监管提供数据支持，加强监管工作的针对性审核。在医疗保险管理中运用数据信息，可以对药价进行严格的管理和规制，通过数据信息中药价的不同记载，规制医疗结算和管理行为。

（三）监控医疗费用情况、开展费用分析

医院医疗保险管理，虽然相关部门出台了一些规定，但在实际操作中存在很多问题。目前医疗保险的管理还比较粗放，临床分析能力差，管理力度小，使得在其费用审核中存在很大的困难。在实际操作中，医院可能会减少其必要服务，拒绝成本消耗高的治疗项目，以此来降低风险，减少费用支出，同时扩大彩超、肿瘤标志物检查、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧、理疗等成本低、风险较小的诊疗项目使用指征和适应范围，这就违背了医疗保险的初衷。而历史数据及时变化趋势医院在计算中总是存在一些误差，难以实现总额基数和调整系数的有效控制，一般是简单的在往年的额度上增加增长空间，严重影响了其精确度。但是数据信息可以做到这一工作，通过对医疗费用的科学统计和整理，并从中分析出可能的医疗情况，为总额控制提供多种支付方式，不仅提高了工作的精确度，而且对其医疗费用审核也有很大的帮助。数据信息审核包括初审、复审和第三方评审，其审核标准的统一，可以审核结果全面精准，其中还包括交互平台，医院可以上传举证材料进行申诉，实现双方在线交流[3]。通过数据信息的应用，医院在管理和医疗行为规范中也要提高自身的规范性，将数据信息应用到医保定点医院，建立智能审核平台，医院可以随时进行违规情况的查询，并及时进行整改。

结语：

作为我国社会保障的重要制度，医院医疗保险是适应社会经济发展需求建立的。随着医院医疗保险制度的不断改革，其管理方式也在不断变化，数据信息是现代化发展的重要技术手段，在医院医疗保险管理中发挥着重要作用。而且现在的医院医疗保险管理中数据信息应用越来越普遍，是其工作开展的重要工具，不仅简化了工作流程和手续办理，也提高了医院信息管理的准确性和科学性。

参考文献：

[1]夏新，王珏，陈潇雨等.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].中国数字医学，2017（01）：9-11.

[2]李锋.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国高新技术企业，2016（16）：57-58.

[3]孙晶晶，魏俊丽，万昊等.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国医院，2015，19（12）：44-46.