胃食管反流征的临床诊治

胃食管反流征的临床诊治

李勇(黑龙江省农垦宝泉岭分局中心医院黑龙江萝北

【中图分类号】R714.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0170-03

几乎每个人都会经历过胃内容物反流到食管的情况，大多并不引起不适和食管的炎症。这是生理性的。胃食管反流征是指胃内容物频繁地反流到食管的一种远端食管功能不全，致使酸性消化性胃液长期作用于食管而产生一系列的临床症状和食管炎、溃疡、狭窄等病理改变。一种特指的胃食管反流综合征强调婴儿下食管括约肌在发病中的作用，包括了先天性短食管。然而食管炎成人则更为常见。

食管下端缺乏解剖上的括约肌，但却有括约肌的功能，这是防止反流的最主要机制。其他机制：食管斜行与胃连接与胃底呈锐角(His角)，形成一片瓣；膈食管裂孔膈肌的弹簧夹作用；膈食管膜对食管下端正常位置的固定；食管腹段利于关闭；贲门部的粘膜皱褶及胃的套索纤维等。临床上膈裂孔解剖上的异常及与食管胃接合部解剖关系的改变，与反流的产生是密切相关的。约85％的反流性食管炎患者有食管裂孔疝，而裂孔疝者有半数以上发生反流性食管炎。

1临床表现

主要症状有烧心、疼痛、打嗝、反胃、吞咽困难等。这些症状在反流性食管炎和食管裂孔疝是相同的，实际上裂孔疝绝大多数症状是反流性食管炎引起的。烧心和疼痛是最常见和最突出的症状。特点是多在平卧、弯腰、咳嗽、大便及束紧腰带时加重或引起发作，常在饱餐后特别是高蛋白、高脂肪饮食后十几分钟出现，站立或服抗酸药物多能很快缓解。有时疼痛是剧烈的，开始在剑突和胸骨后，然后向胸部两侧和背部扩散，可放散到颈、肩部、前臂甚至到手。

吞咽困难早期由炎症刺激使食管痉挛，为轻度和间断性的，伴有吞咽疼痛。随炎症发展，约10％食管纤维化狭窄，呈持续性吞咽困难甚至梗阻。其病程长，狭窄段常较短。一般营养多能维持。个别病人出现消瘦和贫血。严重狭窄常常阻碍反流，烧心、疼痛反而减轻或消失。

反流引起的误吸可造成咽喉炎和声带息肉，产生声音嘶哑，及反复发作的支气管炎或肺炎。敏感者引起哮喘发作。

发生在婴儿时不会述说，但频繁的反胃与消瘦足以说明症状严重。误吸引起肺部并发症是常见的，有时可伴有中枢神经疾病、食管气管瘘、唇腭裂、胃肠道畸形及心脏畸形等。

2X线检查

最常用的方法为钡餐造影。注意有无裂孔疝、食管炎及反流等问题。

2.1食管裂孔疝

合并异常胃食管反流的绝大多数是滑动性食管裂孔疝。于膈上见到胃泡或胃粘膜像即可确诊。改变体位和腹部加压可明显增加发现率。裂孔疝与先天性短食管的X线表现无法区分，后天性短食管常伴狭窄。

2.2胃食管反流

平卧位增加腹压所见到的钡剂返流并无临床意义。简单的采用仰卧位发生返流且可能是病理性的。逆流的钡剂量大，达食管中段以上，停留时间长，食管体部蠕动差，反复吞咽钡剂也不能很快回到胃内，即说明有明显的病理反流。然而发现率仅为40％。

2.3食管炎

轻度的食管炎无明显征象，当X线有改变时多半比较严重。食管下段3～8cm不能迅速扩张，活动受限，向后方的轻度弯曲消失，排空缓慢，有第三蠕动波，受累段管壁变硬、变窄。正常纵行粘膜纹理不规则和中断。呈点片状钡剂存留说明有溃疡形成，个别病人可见2cm以上的深大溃疡。

2.4合并症

合并十二指肠溃疡占20％～30％。十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻，增加胃食管反流的机会。婴幼儿应注意有无其他先天畸形。一般X线检查均应注意有无肺部合并症。

3内镜检查

食管内可见到较多的唾液和胃液。轻度食管炎镜下所见可为正常。典型的炎症多位于鳞柱上皮连接处上约2cm，背侧壁粘膜呈红斑样充血水肿，粘膜粗糙呈颗粒状。随病情进展炎症累及食管全周并向上扩展。粘膜呈弥漫性水肿，背侧壁出现糜烂，严重者除糜烂和条索状溃疡外，病变可达食管中段，有时在鳞柱上皮交界处出现穿入性溃疡。最后炎症累及食管全层，并疤痕化收缩，管腔狭窄，严重者内镜不能通过。在食管炎已愈合者则只见光滑的疤痕狭窄。

4病理检查

食管炎开始显微镜下可见上皮基底细胞增厚，乳突增高。白细胞浸润达固有膜。急性期上皮部分坏死脱落、糜烂，形成表浅溃疡，粘膜下层炎症细胞浸润，间隙水肿，血管充血。严重者炎症侵犯肌层及食管全周组织。食管旁淋巴结亦炎变增大。亚急性期和慢性期可见较多的淋巴细胞、浆细胞和间质细胞。再生上皮区域及肉芽组织有很丰富的纤维母细胞，最后成为结缔组织。食管形成狭窄后，镜下见有致密的胶原组织，食管壁可较正常厚数倍。

5食管功能测定

5.1食管腔内压力测定

由于受胸腔负压的影响食管腔与胃腔之间存在至少5～15cmH2O的压力差。正常时食管下端有一长3～5cm高压带(下括约肌)基本等分于膈裂孔上下。由于测量单位与方法不同，此处静息压可自12～30mmHg不等，大多高于15mmHg。当胃内压升高时，下括约肌可有升高8倍于胃内压力的变化。裂孔疝时高压带可升至胸内。异常反流者下括约肌静息压常低于10mmHg，同时也丧失了对胃内压力升高所应有的调节能力。食管炎也常影响食管的运动功能，吞咽时出现低振幅或无蠕动波。

5.2标准酸返流试验

将pH电极置于食管下端高压带上5cm处测定。经导管将0.1当量的盐酸300ml注入胃内，仰卧时进行各种增加腹压的操作和改变体位，食管内pH值小于4则为阳性。

5.3食管酸灌注试验

目的为试验有无食管炎。放入导管入胃吸出胃液后将其曳至食管上中1/3交界处。先滴注生理盐水或葡萄液作为对照。然后滴注0.1当量盐酸30分钟或诉疼痛为止。如出现烧心疼痛症状再改注对照液症状又消失，则为阳性。

5.4酸清除试验

正常人有时也有胃食管反流，但食管能迅速将反流物排空。食管炎患者食管的这种运动功能减退。方法为将pH探头置于食管下括约肌上5cm，向食管内注入0.1N盐酸15ml，其远端pH快速下降。嘱被检查者每30秒吞咽一次，观察pH上至6.0所需的吞咽次数。正常人在10次以内。

5.5食管闪烁照相术

吞服99m锝标记的试验餐，用同位素闪烁照相机对食管和胃进行照像，可以进行食管通过试验、胃食管反流试验和胃排空试验。胃排空延迟可使反流次数增多。此法安全、迅速，并可定量。

6反流性食管炎的分度

第1度：有反流症状，组织学证明有食管炎，但内镜见食管粘膜正常或稍充血。

第2度：组织学为弥漫性慢性表浅食管炎。内镜见粘膜充血、水肿、变脆、糜烂或呈线样表浅溃疡改变。X线上正常或仅见裂孔疝。

第3度：组织学见慢性表浅弥漫性食管炎局限性表浅溃疡。内镜见食管下段广泛溃疡，有轻度狭窄，X线显示远端食管扩张受限，边缘细锯齿状，粘膜纹理扭曲不规则。

第4度：突出特点是在鳞柱上皮交界上一段食管纤维性狭窄。内镜和X线检查发现食管有0.5～2cm狭窄段，扩张受限。可见有3度食管炎征象。

第5度：在鳞柱上皮交界处有孤立的边缘溃疡。常有局限性狭窄，食管缩短。内镜有时通过困难。X线可见龛影和狭窄。

第6度：食管较长一段纤维永久性狭窄和缩短，仍有慢性炎症。内镜通过困难。X线见食管一长段狭窄可不规则。

7治疗

本病的根本原因是食管下段括约肌功能不全，引起胃、十二指肠内容物反流入食管。腐蚀食管粘膜所致。治疗的根本办法是增加食管括约肌的张力。根据临床体会，中药疏肝泄热，和胃降逆之剂具有增加食管括约肌张力的作用，可防止胃、十二指肠内容物反流入食道。但中药的止酸作用较小，而H2-受体拮抗剂和洛赛克具有很强的抑制胃酸分泌的作用，能有效地降低胃、十二指肠内容物酸度，减轻食道损害。两者合用，相得益彰，疗效比单用中药或西药效佳。