加强初始电子病案管理是提高病案质量的有效方法

加强初始电子病案管理是提高病案质量的有效方法

黄朝霞秦俊玲

1新疆巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市兰干乡卫生院档案室841000;2新疆轮台县人民医院病案室841600

摘要：病案质量是医疗质量的重要组成部分，需要不断加强病案控制管理环节，提高管理水平。本次研究首先从病案质量工作中的些许问题着手，通过对现存的不良现象进行分析，不断提高医务护理人员的法律意识，提高病案质量的认知能力，并定期组织医务人员学习，加强病案管理，切实提高医疗水平，不断完善病案管理的规章制度，及时检查监督各项制度是否落实等。

关键词：初始电子病案管理；病案质量；有效办法

病案质量与病案的利用直接相关联，完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注[1]。当前，随着社会对病案利用率增加，对病案质量提出了更高的要求，无论是对医院或是对患者而言，其利益若想得到保障就必须不断提高病案质量，确保医疗安全。然而，在病案管理过程中，不规范的现象时有发生，需要医院相关管理部门引起高度重视。

一、医院病案质量现状

（一）返修纠正病历中不符合卫生部《病历书写规范》

返修纠正病历中不符合卫生部《病历书写规范》地现象屡见不鲜，主要表现有以下：病历不完整，在病理当中，往往没有说明患者的出院记录，住院日志或医嘱等；日期混乱，病历中没有对患者的病程进行有效记录，甚至出现病程记录时间混乱，医嘱时间混乱；病历打印效果较差，病案内容模糊，歪斜，油墨污垢；病历错误，在同一份病历当中，同时有两个名字不同的患者，患者的护理记录、体温、用药情况等都不相同，不能判断病历到底属于哪一个患者；病历记录内容不完整，如没有填写入院日期、手术日期、出院日期等。

（二）病历出现众多错误的相关因素

病历之所以会出现上述众多错误，主要的相关因素有：住院医师不熟悉卫生部《病历书写规范》，没有严格按照病案流程操作进行，当前，病案逐渐向电子病案发展，对于住院医师而言，不仅需要会写病历，还要掌握打印病历的技术，在将手写病案转换电子版纸病案时，部分住院医师不熟悉完整的出院病历结构，漏印整项内容，对有转科过程的病历，住院医师没按合理的病历流程操作等。其次，住院医师不熟悉电子病历制作的操作规程，在患者转科时，其病程记录没有分页写清楚，病例时间较为混乱，医生选错模板等。与此同时，由于电脑的逐渐普及，医生过于依赖电脑，没有考虑电脑会丢失数据，以为完成了写和印就完成了病历，没有养成印出后检查的习惯，对因电脑系统丢失的部分记录或能看见，却不能把它印出来的，没有及时纠正。此外，打印质量不佳，打印人员没有及时检查墨盒以及打印机器，当打印效果不佳时没有意识到是墨盒或机器的问题，甚至认为病案打印不重要。医务人员缺乏责任心、记录不及时也是导致病历出现众多错误的原因之一，医护人员原本应该各自完成病历，经确认后合并为完整的病历，但部分医务人员责任心不强，二者病历合并时容易出现错页或缺页的现象；而在记录过程中，医生往往出院前或出院多日才写了出院当天的病程记录，忘记纠正时间[2]。

二、提高病案质量的有效方法

（一）定期组织医务人员参加学习和培训，提高专业素质

提高病案质量需要定期组织医务人员学习电子病历的制作技术以及操作规程，让每位医生、每位护理人员都能够熟练掌握电子病历的使用、制作，提高信息技术应用能力，同时，在每次学习完毕后，抽查医务人员的病案管理工作，并进行评价，检查医务人员的病案书写的规范性、完整性以及真实性等。通过对病案质量的检查，可以加强医务人员对病案质量的重视度，从而有效地提高病案管理水平，保证医疗水平，同时有利于工作人员对想过病历工作进行交流，分享经验[3]。

（二）转变观念，加强初始电子病案管理

在传统的病案管理中，病历均为手写，随着电脑的普及，电子病历逐渐取代传统的手写病案，便于医务人员的查询、核对。电子病历质量不只是病案工作者的工作范围，而是所有与病案有关的工作人员的工作范围，病案工作者不但要做好本职工作，还需要熟悉制作电子病历的具体流程，只有这样才能对整个病案有一个充分的了解，快速找出病案出错的原因。此外，医院需要定期突击性检查各科室病案书写的规范、质量以及真实性等，将该科室的病案书写情况及时反映，对检查结果应进行全院通报并纳入科室考核评分[4]。

（三）制定缺陷反馈制度，增强医护人员的责任心

每一个质量监控小组应按照《住院病案质量评审表》对病案质量进行评审，并对本组所检查的病案书写结果及时反映给科室，及时更正问题以及错误，建立健全病案质量奖惩制度，不定期举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光；同时将个人以及科室的考评与奖金挂钩，坚持赏罚兑现，从而达到提高病案管理水平的目的，保证医疗的水平和安全，体现病案质控结果。同时，在病案管理的工作中，无论是病案工作者，还是临床工作者，都要认识到：病案从建立，形成，收集，整理，归档到利用，每一个环节工作人员的表现都很重要，也是病案质量管理中的一员，都要对全过程的病案质量负责，在完成本岗位的工作同时，负有监督，检查前一工作环节的责任，就是全员参与，质量第一[5]。

结束语

当前，人们的法律意识不断提高，每一个医务人员都需要坚持以人为本，做好自己的本职工作，病案管理工作质量是提高医疗质量，保障医疗安全的中心，需要全体医护人员共同参与，不断规范电子病案、纸质病案的管理工作，加强医护人员的培训和学习，提高病案管理工作，营造和谐的医疗环境。

参考文献：

[1]李海燕,施晓芬,黄平.电子病案质量管理方法探讨[J].中国病案,2011,15(03):10-12.

[2]胡桂周,鲁鸿,周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案,2011,21(03):23-24.

[3]李秀娥.加强病案统计管理工作的思考[J].中国病案,2011,19(11):11-12.

[4]王春梅,郑金山,李莉.18370份电子病案的缺陷分析[J].中国病案,2012,26(07):27-28.

[5]曾巧平.加强病案环节质量控制提高病案管理水平[J].中国保健营养,2013,30(07):2050.