基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务分析

基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务分析

叶晓景

叶晓景

上海市长宁区仙霞社区卫生服务中心全科上海长宁200336

【摘要】目的：对基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务的应用效果进行分析研究。方法：本社区于2013年1月-2015年1月期间试行基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务，对实施这种模式前后的86例患者的健康状况、健康意识进行比较。结果：干预后患者的血脂指标、血糖指标、肾功能指标以及血压控制情况均显著优于干预前，同时患者的疾病相关知识、饮食控制、运动依从性、药物依从性等健康意识评分均显著高于干预前，组间差异经t检验，有统计学意义（P<0.05）。结论：基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务的应用效果十分显著，患者的各项疾病指标好转甚至康复痊愈，整体生活质量得到大幅度提高，值得在临床实践中大力推广。

【关键词】全科服务团队模式；家庭医生责任制

Analysisoffamilydoctorresponsibilitysystembasedontheserviceteammodel

YeXiaojing

XianxiaStreetCommunityHealthCaerCenter,ChangningShanghai

[Abstract]Objective:Toanalyzetheapplicationeffectoffamilydoctorresponsibilitysystembasedontheserviceteammodel.Methods:ThecommunityinJanuary-2015inJanuary2013duringthetrialbasedonthewholefamilyserviceteammodeoffamilydoctorresponsibilitysystemservice,theimplementationofthispatternin86casesofpatientsbeforeandafterhealth,healthawareness.Results:Bloodlipid,bloodglucose,renalfunctionandbloodpressurecontrolinthepatientsweresignificantlybetterthanthosebeforetheintervention,whilethepatients'diseaserelatedknowledge,dietcontrol,exercisecompliance,drugcomplianceandotherhealthawarenessscoresweresignificantlyhigherthanbeforetheintervention,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:theapplicationeffectoffamilydoctorresponsibilitysystembasedonthewholefamilyserviceteammodelisverysignificant.Thediseaseindexofthepatientsisimproved,andtheoverallqualityoflifeisgreatlyimproved.Itisworthtobepopularizedinclinicalpractice.

Keywords：thefamilydoctorresponsibilitysystem

在社区卫生服务建设中，家庭医生责任制服务是一项极其重要的组成部分，指的是在社区范围内，以家庭医生工作室的方式将家庭医生与特定护士形成医护组合，专门管理一定数目的病人（家庭医生签约制度）的医疗健康，其主要的内容为健康管理[1]。本社区于2013年1月-2015年1月期间试行基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务，效果较为显著，现报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料本社区于2013年1月-2015年1月期间试行基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务，以家庭医生责任制的方式将家庭医生与特定护士形成医护组合，对签约家庭进行有效医护管理其医疗健康，本次研究管理86例患者均为糖尿病合并高血压患者，女性患者和男性患者分别为40例和46例；年龄最小的患者42岁，年龄最大的患者75岁，中位年龄62.57±4.37岁；病程：2.8-13.5年，平均病程5.12±1.29年。

1.2方法

1.2.1建立服务团队成立家庭医生责任制服务团队，服务团队一般包括10个人，4对医护组合，包括4个全科主治医师资质的全科医生（Wholefamilydoctor）和4个护士，一个公共卫生人员，一个行政助手，根据社区人口来对团队的服务人数进行确定，根据与社区居民签订家庭健康服务合同的方式为居民提供健康管理[2]。

1.2.2健康教育对签约家庭的基本情况、慢性疾病以及影响健康的因素等进行调查，并建立家庭健康档案，根据实际情况制定相关的治疗管理方案，保证每季度上门服务一次，每月至少一次电话随访[3]；同时对患者的病情进行监测，对存在高血压以及糖尿病等慢性疾病的患者进行针对性的健康教育，根据患者的实际病情来对患者进行饮食指导，并为患者制定针对性的运动指导方案，通过以上措施来控制患者的病情；通过健康咨询、讲座以及发放相关资料等方式来不断提高患者的健康意识。

1.2.3用药指导根据患者的实际病情来对患者进行用药指导，对常用药物的药名、使用方法、不良反应以及注意事项等详细告知患者，对患者说明遵医嘱科学用药的重要性以及必要性，对患者说明不规律服药、不难受不吃药的危害性，让患者端正服药意识并且提高患者用药依从性。

1.2.4居委会管理与社区居委会建立密切的合作机制，使居委会的职能以及医疗联合体等资源得到充分的发挥，定期与居委会进行沟通以及互通信息，从而能够对社区居民的健康需求进行及时的反馈，同时要建立以及完善一月一次的双向沟通平台和一周一次的例会制度[4]。

1.2.5干预过程干预过程中如果患者出现血压，血脂，血糖及肾功能等各项指标不理想时，要及时通过家庭医生责任制中3+2+1服务平台开启绿色转诊平台，在专家调整治疗方案后回归全科服务团队。

1.3疗效标准对干预前后患者的血脂包括甘油三酯，总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白等、血糖包括空腹血糖，餐后2h血糖，糖化血红蛋白、肾功能包括血清肌酐，内生肌酐清除率，血清尿素氮等健康指标以及患者的血压控制情况进行记录并比较；对干预前后患者的健康意识情况采用自我管理量表进行评价并比较。

1.4统计学分析本文所得实验数据均采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差(?x±s)的形式表示，组间对比采用t检验，计数资料对比采用X2检验，检验标准P<0.05表示具有统计学意义[5]。

2结果

2.1比较干预前后患者的健康情况经过家庭医生责任制服务干预后，患者的甘油三酯、总胆固醇以及低密度脂蛋白含量等均显著高于干预前，同时高密度脂蛋白含量显著低于干预前，Χ2=12.97，14.25，12.04，13.67，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），详情见表1。干预后，患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白数三项血糖指标均显著低于干预前，t=5.87，6.24，6.01，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），详情见表2。患者经过一系列的干预后，血清肌酐、内生肌酐清除率、血清尿素氮三项肾功能指标均有了显著的改善，t=9.87，8.12，7.68，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），详情见表3。同时干预前，患者的收缩压平均为(145.5±10.6)mmHg,舒张压平均为(91.7±9.5)mmHg；干预后，患者的收缩压平均为(130.1±8.8)mmHg,舒张压平均为(80.2±9.1)mmHg；两组数据经t检验，具有统计学意义（P<0.05）。

表1干预前后患者的血脂指标比较(?x±s，mmol/L)

3讨论

随着社区卫生服务体制以及服务形式的不断转变，势必会转向家庭医生的服务制度；家庭医生不是人们所理解的私人医生，而是以全科服务团队模式为依托，以全科医生为主体，通过对卫生资源以及适宜技术的合理应用，实行家庭签约制度，为家庭成员提供各种服务相结合的连续、综合、有效的基本卫生服务。全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务的主要目的是为了满足社区基本卫生需求，提高居民生活质量以及保护社区居民的健康，是社区居民健康的“守门人”，这种方式与传统的粗放型病人管理方式（当病人有不适症状时，找医生挂号就诊）相比优势更加明显。在本次研究中，运用全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务干预后，患者的血脂指标、血糖指标、肾功能指标以及血压控制情况均显著优于干预前，同时患者的疾病相关知识、饮食控制、运动依从性、药物依从性等健康意识评分均显著高于干预前，组间差异经t检验，有统计学意义（P<0.05）。综上所述，基于全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务的应用效果十分显著，患者的各项疾病指标好转甚至康复痊愈，整体生活质量得到大幅度提高，值得在临床实践中大力推广。

参考文献

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[5]莫瑞豪,曾润颜,黄胜海,邹敏莉,亢黎莉.福田区家庭医生责任制服务模式与效果评价的研究[J].中华全科医学.2015,14(03):428-429