耳鼻喉科常见急症手术的麻醉

耳鼻喉科常见急症手术的麻醉

王元旭

王元旭(黑龙江省农垦总局齐齐哈尔分局中心医院161005)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0149-02

【关键词】耳鼻喉科常见急症手术麻醉扁桃体切除术

一、扁桃体切除术后出血

扁桃体切除术后10天内随时可能发生咽隐窝或腺床出血，最常见于术后第一天，尤其是前4h。继发出血多由感染所致，多发生在术后5～10天。扁桃体切除术后出血的病人死亡率很高，麻醉处理必须小心谨慎。病人多合并有低血容量、低血压、气道梗阻和误吸，所有病人均应按饱胃处理。

麻醉诱导前应对病人的病情进行评估并补足血容量。麻醉医师不应在外科医生的催促下匆忙施以“小”的麻醉，而应仔细阅读病历和前次手术的麻醉记录，了解插管情况和用药量，事先准备好同型血。由于病人可能将大量出血吞咽至消化道，出血量无法准确估计，此时可根据血压、心率判断病人的循环状态和继续出血的速度，有条件时应监测中心静脉压。无论出血量多少，都应在麻醉诱导前补充血容量，开放较大的静脉用于输血和输液。

麻醉前需准备的器具包括：吸引器、用来清除凝血块的镊子、喉镜、不同大小的喉镜片、不同管径的气管导管以及管芯。气管插管应由有经验的医师完成。诱导前常规吸氧，静脉给予阿托品0.02mg/kg，以依托咪酯一琥珀胆碱快速诱导，为防止出现低血压，依托咪酯的剂量可减至0.15mg/kg，或使用异丙酚1mg/kg。插管时助手应压迫环状软骨，直至插管完成，听诊双肺呼吸音确认插管位置后方可松开。插管完成后用大孔径的吸引管或经胃管吸出胃内的血液、空气、凝血块和胃液，吸净后可撤去胃管。麻醉维持中应注意各种药物的心血管反应，若使用吸入麻醉剂后出现低血压，可以小剂量麻醉性镇痛药、依托咪酯或氯胺酮代替。

有活动出血时，可选择保留自主呼吸的插管方法。麻醉诱导使用氟烷或安氟醚、异氟醚和氧气，病人左侧卧位，头低脚高，病人意识一消失即压迫环状软骨，待达到足够的麻醉深度后轻柔地置入喉镜，暴露声门，如果声门清晰可见，可给予琥珀胆碱后行气管插管，也可以不使用肌松剂，加深麻醉后完成插管。插管后病人恢复平卧位。

出血得到控制，手术结束后，应重新评估病人的气道情况，送回复苏室严密监测，待病人完全清醒后方可拔管。

二、咽部感染

咽部感染除扁桃体炎外，大多无需手术治疗。扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽峡炎等感染使用敏感的抗生素一般可以控制，只有少数病人抗生素治疗无效，需手术引流。这种情况下手术极易造成气道梗阻和脓液误吸。随着抗生素的发展，颈深部脓肿的发病率和死亡率已显著下降。

炎症反应是上呼吸道梗阻的常见病因，而炎症的部位不同，造成梗阻的机制也不同。如颈部脓肿、蜂窝织炎和咽后壁脓肿可压迫气道使管腔闭塞；舌体或口底感染(如咽峡炎)可因舌水肿、移位而致气道梗阻；其他咽部感染如扁桃体周围脓肿体积过大时可直接阻塞气道。另外，在婴幼儿，鼻和鼻咽部感染也会造成气道梗阻，因为9个月以内的婴儿只会用鼻子呼吸。这些问题均给插管和面罩通气带来困难，选择麻醉方法时应充分考虑到全身麻醉的危险性，并做好紧急处理的准备。

三、鼻出血

鼻出血的外科治疗主要是结扎下颌动脉、筛前动脉，有时还需结扎颈外动脉。筛前动脉从眼眶穿出，颈外动脉位于颈部，因此这些手术操作都在鼻咽腔以外，对气道不构成威胁。但在完成气管插管以前，持续的鼻出血仍有可能导致气道梗阻和误吸。

术前应详细了解病人的病史，慢性鼻出血的病人常合并一系列器质性病变，如高血压、鼻外伤、血液系统疾病如白血病，或有长期用药史，如双香豆素、阿司匹林等，而且需要服用抗凝剂的疾病本身也会增加麻醉难度。同时应询问有无出血性疾病的家族史。在术前2～3天里，病人大都有鼻腔填塞止血失败的经历，病人处于焦虑紧张的状态，表现为高血压、心动过速，且多合并低血容量。病人可能将大量出血咽下，一方面给估计失血返流误吸。化验必须包括肝功能和凝血功能检查。

术前病人应保持45°坐位。鼻腔的填塞物除引起焦虑、不适、高血压外，在高龄及合并心肺疾患的患者还可导致缺氧、高CO2血症、心律失常甚至心肌梗死。血压过高还会出现脑血管意外。为防止这些并发症，可使用适量镇痛剂或镇静剂。麻醉诱导前应准备好至少两个单位的浓缩红细胞，开放一条较大的静脉用于补液。麻醉诱导时应保持口咽通畅，压迫环状软骨防止返流误吸，尤其是病人意识消失后。麻醉药物的选择以不影响血流动力学为宜。手术结束后待病人完全清醒，能应答方可拔管。

四、白喉

随着预防接种的普及，白喉的发病率已明显下降。近年来多见于极度衰弱或有免疫缺陷的病人。

由于存在胎盘免疫，6个月以内的婴儿极少感染白喉。白喉最多见于5～7岁的儿童，10岁以上少见。白喉的病原体为白喉棒状杆菌，在体内通常只局限于感染部位，但产生的外毒素可引起严重的全身症状。白喉分为鼻型、皮肤型和喉型，临床表现依病变部位而不同，喉型最易发生呼吸道梗阻。白喉的潜伏期为2～5天，初期症状没有特异性(如周身不适、咽痛)。潜伏期过后扁桃体上出现白点，白点迅速扩大融合，第二天即可形成致密的假膜。典型的假膜由坏死组织、渗出物和出血组成，边界清楚，颜色可为象牙色或浅黑色。假膜不易擦去，擦去后可见表面有出血。假膜形成的同时，出现各种全身表现，心脏和周围神经系统(尤其是颅神经)表现最明显。约50%的白喉患者心肌受累，通常损害心肌的传导功能和收缩功能。约20%出现神经系统并发症。死亡原因通常为呼吸道梗阻或心肌失代偿，而存活的病人痊愈后大多不遗留神经系统和心肌的永久病变。治疗措施主要有隔离、卧床休息、解除呼吸道梗阻、抗生素和抗毒素治疗。抗生素可选择青霉素或红霉素，均能抑制白喉棒状杆菌的生长。抗毒素只能中和循环中的毒素，而对已侵入组织的毒素不起作用，因此抗毒素应及早应用。对于有假膜性咽炎的病人应尽早行气管造口术，等到出现明显的呼吸道梗阻已为时过晚。气管造口术可在局麻下进行，由于病人多合并毒性心肌炎，不宜选择全麻。

参考文献

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